张兆明，陈小勋，郑逸川，周永淳，张伟

广西医科大学第八附属医院/贵港市人民医院胃肠外科，广西 贵港 537100

近些年来，结肠癌的发病率越来越高，已成为消化道常见的恶性肿瘤，发病率居中国恶性肿瘤第3位。治疗结肠癌的传统方法多采用开腹切除手术，但对患者的身体伤害较大[1-2]。随着科学技术的发展，腹腔镜手术成为新的手术治疗方式，其具有手术创伤小、术后恢复快及并发症少等优势[3-4]。为进一步确定腹腔镜手术的治疗效果，本研究对80例结肠癌患者分别进行腹腔镜和开腹手术，比较两种手术对患者免疫功能和应激指标的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2015年2月至2017年6月于贵港市人民医院治疗的80例结肠癌患者。纳入标准：①术前无腹部手术史；②无重要脏器疾病。排除标准：①伴有免疫性疾病、活动性肺结核等其他严重疾病；②有免疫抑制剂使用史；③手术前进行放化疗。将80例结肠癌患者按随机数字表法分为腹腔镜组及开腹组，每组40例。腹腔镜组中，男21例，女19例；年龄35～74岁，平均（54.6±10.6）岁。开腹组中，男23例，女17例；年龄34～76岁，平均（56.8±11.4）岁。两组患者的性别、年龄比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究通过医院伦理委员会批准，且所有患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

手术前1天，两组患者均口服庆大霉素和甲硝唑，服用泻药清理肠道，禁食；手术前进行全身麻醉。腹腔镜组患者进行腹腔镜手术，按照手术操作步骤，采用二氧化碳建立气腹，压力维持13～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），在腹壁选择合适部位做5～6 mm切口，置入腹腔镜和操作器械，寻找并确定肿瘤大小、位置及是否转移等，使用棉带扎紧肠道及其系膜后，用超声刀游离结肠及肠系膜，清扫淋巴结，分离肠系膜血管，钛夹夹闭血管。横结肠、升结肠、降结肠游离系膜后，距离肿瘤远端10 cm处切断肠道，下腹做3～5 cm的麦氏切口提出断离肠道，腹外距肿瘤近端10 cm处切除病变肠道，拖出远端肠道，与近端肠道进行吻合。乙状结肠癌者，肿瘤上缘15 cm处用超声刀分离乙状结肠系膜，再用超声刀行盆腔清扫，进入直肠间隙后使用超声刀于骶前筋膜前方行锐性分离，达肿瘤下缘5 cm处。之后结束人工气腹，缝合伤口。开腹组患者进行开腹手术，全身麻醉后找到肿瘤组织，使用棉带扎紧肠道及其系膜，清扫淋巴结并切断肠道，近端置入吻合器蘑菇头，荷包固定待吻合，在肿瘤下方约5 cm处夹闭肠道，在夹闭远端切断肠道，选择合适的区域去除病灶，与近端肠道进行吻合，吻合后缝合腹壁切口。

1.3 观察指标

观察和记录两组患者手术前、术后第1天、术后第3天和术后第5天的免疫功能指标和应激指标。免疫功能指标：采用流式细胞仪检测CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平，采用免疫比浊法检测免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）、IgG、IgM水平。应激指标：采用放射免疫法检测皮质醇和醛固酮水平，采用高效液相色谱联合电化学法检测肾上腺素水平。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析。计数资料以例数表示；计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组比较采用t检验，多组比较采用重复测量方差分析，多组间两两比较采用LSD-t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术前后CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平的比较

与手术前相比，手术后两组患者的CD3+、CD4+、CD8+及 CD4+/CD8+水平均先降低，然后随着时间的增加而逐渐升高。腹腔镜组患者术后第1天及术后第3天的CD3+、CD4+及CD8+水平均低于手术前，差异均有统计学意义（P＜0.05），而术后第5天，CD3+、CD4+及 CD8+水平与手术前比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；而术后第3天CD4+/CD8+水平与手术前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。开腹组患者术后第1天、术后第3天和术后第5天的CD3+、CD4+和CD8+水平均低于手术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后第1天CD4+/CD8+水平低于手术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。同一时间点两组比较，术后第1天、术后第3天和术后第5天，开腹组患者的CD3+、CD4+、CD8+和 CD4+/CD8+水平均低于腹腔镜组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 手术前后两组患者CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平的比较

2.2 手术前后IgA、IgG及IgM水平的比较

与手术前相比，手术后两组患者的IgA、IgG及IgM水平均先降低，然后随着时间的增加而逐渐升高。腹腔镜组及开腹组患者术后第1天、术后第3天、术后第5天的IgA及IgM水平均低于本组手术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；腹腔镜组患者手术前后IgG水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；开腹组患者术后第1天和术后第3天IgG水平均低于手术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。同一时间点，两组患者IgA水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；开腹组术后第1天、术后第3天及术后第5天的IgG和IgM水平均低于腹腔镜组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

2.3 手术前后应激指标的比较

与手术前相比，手术后两组患者的皮质醇及肾上腺素水平均先升高，然后随着时间的增加而逐渐降低。腹腔镜组患者术后第1天和术后第3天皮质醇水平均高于手术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；手术前后醛固酮和肾上腺素水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。开腹组患者术后第1天、术后第3天、术后第5天的皮质醇、醛固酮及肾上腺素水平均高于手术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后同一时间点，开腹组患者的皮质醇、醛固酮及肾上腺素水平均高于腹腔镜组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表2 手术前后两组患者IgA、IgG及IgM水平的比较

表3 手术前后两组患者皮质醇、醛固酮及肾上腺素水平的比较

3 讨论

研究发现，T淋巴细胞是机体细胞免疫中的主要活性细胞，CD3+、CD4+和CD8+细胞是T细胞的亚群[5-7]。其中CD3+是成熟的外周T细胞，能够通过增加T细胞的活化数目来直接或间接地杀伤或抑制病原微生物[8]。而CD4+细胞在机体抗肿瘤免疫中起协助作用，机体免疫应答的抑制由CD8+细胞控制，CD4+/CD8+的比值反映免疫应答调节的正负[9]，因此，临床上将T细胞亚群的变化作为手术前后细胞免疫功能变化的有效指标。本研究中腹腔镜组和开腹组患者术后第1天和术后第3天的CD3+、CD4+及CD8+水平均低于本组手术前，说明结肠癌患者经手术后，其身体免疫功能会受到抑制。术后第5天，腹腔镜组患者CD3+、CD4+及CD8+指标已基本恢复至术前水平，开腹组仍低于手术前，表明开腹组患者恢复较慢。术后同一时间点两组比较，开腹组患者的 CD3+、CD4+、CD8+和 CD4+/CD8+水平均较腹腔镜组低（P＜0.05），由此表明腹腔镜手术对患者创伤较小，术后患者可以较快地恢复免疫功能。

机体抗肿瘤免疫作用是由抗体与抗原相结合同时补体被活化，从而达到细胞发生溶解的目的。其中IgA、IgG和IgM是免疫效应因子的重要组成部分[10-11]，根据机体不同部位浆细胞产生的IgA，可将其分为血清型和分泌型，主要起防护机体黏膜作用。淋巴结和脾脏释放IgG和IgM，其中IgG的作用不仅可以固定补体，而且可以促进其他细胞杀伤靶细胞，而IgM充当的角色是激活补体，调节免疫功能[10-11]。整体来说，本研究结果显示，腹腔镜组及开腹组患者术后不同时间点IgA及IgM水平均低于本组手术前，而腹腔镜组患者手术前后IgG水平无明显变化；开腹组患者术后第1天和术后第3天IgG水平均低于手术前；术后同一时间点，开腹组IgG和IgM水平均低于腹腔镜组，说明腹腔镜手术有利于患者术后恢复。

有研究发现，机体发生应激损伤后，下丘脑会分泌促肾上腺皮质激素，进而促进皮质醇和肾上腺素水平上升[12-13]。本研究结果显示，与手术前相比，手术后两组患者的皮质醇及肾上腺素水平均先升高，然后随着时间的增加而逐渐降低。腹腔镜组患者术后第1天和术后第3天皮质醇水平均高于手术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。开腹组患者术后第1天、术后第3天、术后第5天的皮质醇、醛固酮及肾上腺素水平均高于手术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后同一时间点，开腹组患者的皮质醇、醛固酮及肾上腺素水平均高于腹腔镜组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结果表明与腹腔镜手术相比，开腹手术对机体损伤较大。本研究结果，与邱东达[12]研究的腹腔镜手术与开腹手术对右半结肠癌切除术后创伤应激指标的研究结果相一致。

综上所述，与开腹手术相比，腹腔镜手术对患者的机体免疫功能和应激指标影响较小，有利于患者术后机体的快速恢复，其推广及应用有很好的发展前景。