魏有刚，魏光成，周长萍，储美清，张进科，冯莉芳

(1.马鞍山市中医院，安徽 马鞍山 243000；2.北京中医药大学，北京 100000)

中国恶性肿瘤发病率为452.69/10万[1]，60%～80%的患者在诊断和治疗过程中，由于肿瘤侵犯脏器、组织和神经而引起不同程度的癌性疼痛[2]。疼痛不但使患者容易产生焦虑、抑郁等情绪，而且对患者身心还可产生极大的消耗，严重降低患者的生活质量。尽管临床控制癌痛的药物已有很大发展，但仍有部分肿瘤患者的癌痛不能有效控制。近年来，中药外敷作为主要的中医外治方法，在临床已广泛应用于疼痛的治疗。笔者在发挥中药了病膏外敷穴位特色治疗的基础上，联合红外线穴位照射以增强外敷药物疗效，控制癌痛和改善生活质量，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准 参考国际抗癌联盟(Union for International Cancer Control，UICC)制定的肿瘤标准[3]，经过影像学及组织病理学确诊恶性肿瘤，且伴有肿瘤侵犯脏器、组织、神经而引起的疼痛。

1.2 纳入标准 ①符合UICC肿瘤诊断标准；②WHO关于疼痛的数字评分量表(numerical rating scale，NRS)[4-5]评分为4～10分；③卡氏功能状态(Karnofsky performance status，KPS)量表[6]评分≥60分，预计生存期大于6个月；④本人及家属同意，自愿参加本研究并签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①合并有严重的心、脑、肝、肺、肾等器质性病变；②精神、认知沟通障碍者；③阿片类药物过敏者；④既往有放射治疗、手术、射频治疗、介入化疗等治疗者；⑤依从性差，拒不服药或不能按照时间治疗者。

1.4 一般资料 60例均为2016年1月至2018年6月马鞍山市中医院收治的恶性肿瘤患者。采用随机数字表结合信封法按1∶1平行随机分为观察组和对照组各30例。其中对照组30例中，肺腺癌患者胸壁转移5例，肺癌骨转移9例，乳癌转移1例，肝癌6例，胃癌2例，前列腺癌骨转移1例，肾癌1例，肠癌2例，舌癌1例，卵巢癌腹壁转移1例，宫颈癌1例。观察组30例中，肺腺癌患者胸壁转移6例，肺癌骨转移8例，乳癌转移2例，肝癌4例，胃癌2例，前列腺癌骨转移2例，肠癌3例，舌癌1例，卵巢癌腹壁转移1例，宫颈癌1例。对照组男13例，女17例；年龄37～84岁，平均年龄(59.67±13.19)岁；病程0.5～43个月，平均病程(15.68±11.77)个月。观察组男14例，女16例；年龄39～83岁，平均年龄(60.00±12.26)岁；病程1～40个月，平均病程(15.48±11.06)个月。两组患者的性别、年龄、病程、肿瘤类型比较，差异均无统计学意义(性别：χ2=0.067，P=0.795；年龄：t=-1.01，P=0.920；病程：Z=0.000，P=1.000；肿瘤类型：精确概率法检验，χ2=3.491，P=0.998)，具有可比性。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组 按照“三阶梯止痛原则”，常规予以口服盐酸羟考酮缓释片(奥施康定，北京萌蒂制药有限公司，国药准字号为J20110016，每片10 mg)，NRS评分为4～6分者，初次剂量10 mg，NRS评分为7～10分者，初次剂量20 mg，每12 h口服1次。1 h进行NRS测定，NRS评分为4～6分者，按原剂量10 mg服用，NRS评分为7～10分者，在初次剂量基础上增加50%～100%。1 h后再次进行NRS测定，根据患者情况调整到盐酸羟考酮控释片剂量达稳态。7 d为1个疗程。

2.1.2 观察组 在对照组基础上，同时给予了病膏外敷联合红外线治疗。了病膏由延胡索、川楝子、川芎、乳香、没药、三七、蒲公英、黄柏、生大黄、姜黄、白芷、黄连、南星、陈皮、苍术、生甘草等组成，经现代工艺制备而成膏药，用时将膏药外贴于痛点阿是穴，12 h更换1次。同时，将红外线仪(重庆中芝医用仪器有限公司，批号 151226F)直接照射膏药外敷处上方，距离20 cm，每次照射20 min，每日2次，7 d为1个疗程。

2.2 观察指标及方法

2.2.1 癌性疼痛评价 采用NRS进行评分。0分：无疼痛；1～3分：轻度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～10分：重度疼痛。

2.2.2 生活质量评价 采用KPS量表评价患者的生活质量。KPS评分依据患者能否正常活动、病情、生活自理程度，将患者的健康状况分为10个等级。100分：正常，无症状和体征；90分：能进行正常活动，有轻微症状和体征；80分： 勉强可进行正常活动，有一些症状或体征；70分：生活可自理，但不能维持正常生活工作；60分：生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助；50分：常需人照料；40分：生活不能自理，需要特别照顾；0分：死亡。

2.2.3 疼痛缓解率比较 无任何疼痛为完全缓解；疼痛较治疗前缓解，睡眠不受影响，能维持日常活动，为部分缓解。疼痛缓解率=(完全缓解例数+部分缓解例数)/每组总例数×100%。

3 结果

3.1 两组患者NRS评分、KPS评分比较 与治疗前比较，两组治疗3、5、7 d后NRS评分均显著减少(P<0.05)，KPS评分仅观察组治疗7 d后显著增加(P<0.05)；两组治疗后NRS评分与同组前一时点比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，KPS评分仅观察组治疗7 d后较治疗3、5 d差异有统计学意义(P<0.05)；治疗3、5、7 d后，观察组NRS评分均显著低于对照组(P<0.05)；两组KPS评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组疼痛评分和KPS评分比较

注：与治疗前比较，aP<0.05；与治疗3 d后比较，bP<0.05；与治疗5 d后比较，cP<0.05；与对照组比较，#P<0.05

3.2 两组患者疼痛缓解率比较 观察组患者疼痛完全缓解8例，部分缓解15例，疼痛缓解率为76.67%。对照组疼痛完全缓解5例，部分缓解10例，疼痛缓解率为50.0%。两组疼痛缓解率比较，差异有统计学意义(χ2=4.593，P=0.032)。

4 讨论

“三阶梯止痛”疗法的提出，在缓解肿瘤患者癌性疼痛方面，确实起到较好的临床疗效。通常对于中重度的癌性疼痛，多采用口服阿片类药物。但随着病情进展和疼痛程度加重，常规的使用剂量难以奏效，往往需要增加药物使用剂量，此时易产生严重不良反应，如消化道反应、肝肾功能损害也愈发凸显[7]。如何增加止痛疗效，改善晚期肿瘤患者的生活质量，而又不增加不良反应，这是目前临床医师非常关注的问题。为此，笔者发挥传统中医外治止痛的特点，并借鉴红外线可以促进局部药物充分吸收的优势，采用了病膏联合红外线治疗恶性肿瘤癌性疼痛。本次研究结果表明，了病膏联合红外线治疗能明显缓解恶性肿瘤的疼痛，观察组明显优于对照组，证实中医外治止痛的确切疗效和两种方法联合应用的优势。

癌性疼痛属中医“痛证”范畴，称为“癌瘤痛”，是指瘤毒侵犯经络或瘤块阻滞经络而致机体某部位的疼痛。了病膏主要组成药物有延胡索、川楝子、川芎、乳香、没药、三七、蒲公英、黄柏、生大黄、姜黄、白芷、黄连、南星、陈皮、苍术、生甘草等。其中延胡索是活血化瘀、行气止痛之妙品，尤以止痛之功效而著称于世；川楝子疏肝泄热、行气止痛；川芎辛温香燥，走而不守，既能行散，上行可达巅顶，又入血分，下行可达血海，活血祛瘀、祛风止痛；乳香、没药以活血散瘀为要，二药参合，气血兼顾，相须为用，取效尤捷，共奏宣通脏腑、流通经络、活血祛瘀、消肿止痛、敛疮生肌之功；三七不仅有止血、散瘀、定痛功效，而且还具有较好的抗肿瘤作用[8]；蒲公英具有清热解毒、利尿散结之功；黄柏有清热解毒疗疮之功；大黄有逐瘀通经之效；姜黄有行气破瘀通经止痛之力。诸药合用，共奏活血止痛、行气止痛、破血散结止痛之功。中医理论认为，人体皮肤腠理与五脏六腑相贯通，药物可以通过体表、腠理到达脏腑，起到调整机体抗病祛邪的作用。这与现代医学关于药物易通过薄层皮肤渗入皮下、进入血液而发挥药物作用的认识一致。由于药物直接作用于痛处，因而对癌痛可快速见效，且止痛时间长，疗效确切。这些在既往临床观察[9-10]中，也得到了证实。中药外敷还能减少肝脏对其有效成分的灭活，通过皮肤吸收能有效地保留药物有效成分，更好地发挥其药理作用[11-12]。

采用红外线照射痛处和外敷药物部位，不仅可以消除局部水肿、炎症，减轻疼痛，而且还可以增加局部血液循环和代谢，促进中药有效成分的吸收，发挥增效作用，因此临床也显示了更好的疗效，不仅疼痛缓解率高，而且有助于改善晚期肿瘤患者的身心健康。但由于本研究观察时间较短，了病膏对患者生活质量的改善作用不明显，尚需进一步观察。