张国强 万玛太

[摘要] 目的 探讨异丙酚联合瑞芬太尼对腹腔镜胆囊切除术患者脑血流量（CBF）、葡萄糖代谢率（GMR）的影响及麻醉效果，为腹腔镜胆囊切除术患者麻醉方式的选择提供参考。 方法 选择我院2017年5月～2018年5月收治的拟行腹腔镜胆囊切除术的160例患者作为研究对象，按照麻醉方式不同分为观察组和对照组，各80例，其中对照组给予七氟醚麻醉，观察组给予异丙酚联合瑞芬太尼复合麻醉，观察两组患者的麻醉诱导及恢复情况。 结果 观察组患者的诱导时间、拔管时间、睁眼时间及PACU停留时间明显短于对照组;拔管后30 min、拔管后60 min，观察组患者的OAA/S评分明显高于对照组;T2和T3时，观察组患者的CBFV和PI值明显低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。与清醒时相比，两组患者意识消失后不同脑区的GMR均明显降低，差异具有统计学意义（P<0.05）。 结论 异丙酚联合瑞芬太尼对腹腔镜胆囊切除术患者进行麻醉，可以减少其麻醉诱导时间、拔管时间、睁眼时间以及PACU停留时间，改善CBF和GMR，具有较好麻醉效果，值得臨床推广使用。

[关键词] 异丙酚;瑞芬太尼;腹腔镜胆囊切除术;CBF;GMR

[中图分类号] R614          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）09-0112-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of propofol combined with remifentanil on cerebral blood flow（CBF） and glucose metabolic rate（GMR） and its anesthesia effect in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy， which provides a reference for the choice of anesthesia for patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Methods A total of 160 patients planning to undergo laparoscopic cholecystectomy from May 2017 to May 2018 were enrolled in the study. They were divided into observation group and control group according to different anesthesia methods， with 80 cases in each group. The control group was given sevoflurane anesthesia. The observation group was given propofol combined with remifentanil for anesthesia. The anesthesia induction and recovery of the two groups were observed. Results The induction time， extubation time， blink time and PACU stay time of the observation group was significantly shorter than that of the control group. The OAA/S score of the observation group was significantly higher than that of the control group at 30 min and 60 min after extubation. At T2 and T3， the CBFV and PI values of the observation group were significantly lower than those of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Compared with that of awaking time， the GMR of different brain regions decreased significantly after the disappearance of consciousness in both groups， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Propofol combined with remifentanil for anesthesia in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy can reduce anesthesia induction time， extubation time， blink time and PACU residence time， improve CBF and GMR， which has good anesthetic effect. It is worthy of clinical promotion.

[Key words] Propofol; Remifentanil; Laparoscopic cholecystectomy; CBF; GMR

腹腔镜胆囊切除术由于具有术后并发症少、手术切口小、住院时间短、术后胃肠功能恢复较快、组织损伤少等优点，同时随着医疗器械以及腔镜技术的不断进步，其手术的接受率以及成功率逐渐升高，临床应用普及率增加[1]。由于接台手术以及手术时间的需要，临床需要麻醉并发症少、诱导时间短、苏醒快的药物进行麻醉。靶控输注（target controlled infusion，TCI）是目前临床上常用的输注系统，其可以通过改变靶血药浓度，调节麻醉的深浅[2]。异丙酚是一种具有恢复好、诱导快、术后恶心呕吐发生率低以及输注后不易蓄积等优点的新型麻醉药，主要用于临床麻醉维持、诱导以及镇静[3]。瑞芬太尼是一种可以通过对存在于脊髓以及大脑中的μ受体产生激动效应，从而产生镇痛效果，另外其可以在血液以及组织中被快速水解，具有苏醒快、诱导快的特点[4]。而七氟醚具有苏醒快、麻醉诱导迅速、麻醉深度易控制、循环平稳、血气分配系数小的优点，另外，由于其无刺激性，对气道损伤也较小[5]。另外，由于手术过程中气腹以及手术体位的影响，会对患者颅内压以及脑血流量水平产生影响，研究显示，异丙酚以及七氟醚可以对脑血流量（Cerebral blood flow，CBF）、葡萄糖代谢率（Glucose metabolic rate，GMR）水平產生一定程度的影响。故本文探讨异丙酚联合瑞芬太尼对腹腔镜胆囊切除术患者CBF、GMR的影响以及麻醉效果，为腹腔镜胆囊切除术患者麻醉方式的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2017年5月～2018年5月收治的拟行腹腔镜胆囊切除术的160例患者作为研究对象，按照麻醉方式不同分为观察组和对照组，各80例，两组患者在年龄、性别、病变类型以及ASA分级等一般资料方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 诊断与纳入排除标准

1.2.1 美国麻醉医师协会（American society of anesthesiologists，ASA）标准  参考美国麻醉医师协会制定的关于患者手术危险性以及体质情况的分级标准[6]。①Ⅰ级为患者器官功能正常，营养发育良好，拥有康健的体格;②Ⅱ级为健全的代偿功能，系统性疾病较轻，有一定的外科疾病;③Ⅲ级为患者均具有相对严重的系统性疾病，躯体活动限制性较强，但是能够进行基本的日常活动;④Ⅳ级为患者有非常严重的机体系统性疾病，不具有自我日常生活能力，病情危急，危险度高;⑤Ⅴ级为经医学判断存活时间为1 d左右的濒危患者。

1.2.2 纳入和排除标准  纳入标准：①符合ASAⅠ～Ⅱ分级者;②此研究经本院医学伦理委员会批准;③患者及家属同意并积极配合本次研究，签署知情协议书。排除标准：①存在麻醉以及腹腔镜手术禁忌证者;②合并有严重的心肝肾功能障碍者;③酒精、药物滥用以及疼痛药物长期使用者;④过敏性哮喘以及严重的多种食物过敏者;⑤具有语言听力功能以及精神功能障碍者;⑥手术时间超过2 h，或者手术中转开腹手术者;⑦依从性差，中途退出者。

1.3 方法

1.3.1 术前准备  对所有患者建立上肢静脉通路，10 mL/kg的乳酸钠林格氏液输注0.5 h，并给予5 L/min的面罩吸氧速度条件下吸氧3 min，之后进行麻醉诱导。

1.3.2 对照组  患者给予氧化亚氮混合气体（氧化亚氮/氧气=1∶1，新鲜空气流速10 L/min）+8%的七氟醚（国药准字H20070803，上海恒瑞医药有限公司）高流量吸入，意识消失后，降低新鲜空气流速至2 L/min，并给予0.1 mg/kg的维库溴铵以及2 μg/kg的芬太尼（国药准字H20054172，宜昌人福药业有限责任公司）静脉注射，并维持七氟醚呼气末浓度为2%，3 min以后进行器官插管，同时给予机械通气。对照组给予氧化亚氮混合气体（氧化亚氮∶氧气=1∶1）和1.3%～2.2%的七氟醚呼气末浓度，2 L/mL的新鲜气流量进行麻醉维持。

1.3.3 观察组  患者采用TCI输注泵按照Mino和Schinder的药代动力学参数进行瑞芬太尼和异丙酚的靶控。3 μg/mL的异丙酚（国药准字H20030115，四川蜀乐药业股份有限公司）和6 ng/mL的瑞芬太尼（国药准字H20143315，江苏恩华药业股份有限公司）进行诱导麻醉，待患者意识消失以后进行0.1 mg/kg的维库溴铵（国药准字H20113296，江苏恩华药业股份有限公司）静脉注射，3 min以后进行器官插管，同时给予机械通气。麻醉维持，观察组患者给予2～6 ng/mL的瑞芬太尼和2～3 μg/mL的异丙酚效应室靶浓度麻醉维持。观察组患者手术结束前5 min停止使用麻醉药物。对照组患者手术结束前5 min停止对七氟醚的使用，同时增加氧气流量到10 L/min，等到七氟醚呼气末浓度不高于0.5%时，持续一段时间，将氧气流量降低至1 L/min。当患者的吞咽反射恢复、潮气量不少于6 mL/kg、自主呼吸频率不少于12次/min以及脱机后SpO2不小于95%时，拔除气管导管，等患者生命体征稳定后将其送入麻醉后监测治疗室（Postanesthesia care unit，PACU）。患者离开PACU的标准[7]：视觉模拟评分（Visual analogue scale，VAS）不超过5分、无躁动、恶心呕吐发生、Aldrete评分不少于9分（从SpO2、意识、循环、呼吸、活动力5个方面进行评价，总分为10分）、HR不少于50次/min。

1.4 观察指标

①观察记录两组患者的麻醉诱导及恢复情况：记录两组患者的PACU停留时间、拔管时间（拔除导管至麻药停用即刻的时间）、睁眼时间（患者可指令睁眼至麻药停用即刻的时间）、诱导时间（给药起始至指令无反应且睫毛反射消失的时间）。并通过多普勒超声（EUB-7500型，日立医疗器械株式会社）于诱导后气管插管前（T1）、气管插管后即刻（T2）、气腹后5 min（T3）、手术结束时（T4）4个时间点对患者的大脑中动脉脑血流速率（Arterial cerebral blood flow rate，CBFV）和搏动指数（Pulsation index，PI）进行测定。②清醒镇静评分（Observer's assessment of alertness/sedation，OAA/S）[8]：1分为患者昏睡，对轻拍或者轻推无反应;2分为患者不能辨其语言，对于轻拍或者轻推有反应;3分为患者目光呆滞，言语模糊，对反复或者大声呼名有反应;4分为语速较慢，对正常分贝声音反应迟钝;5分为患者完全清醒，对正常分贝声音反应迅速。③ PET法测定不同脑区GMR变化：采用正电子发射计算机断层扫描技术（PET）对患者不同脑区的GMR进行测定。

1.5 统计学分析

采用统计学专用软件SPSS20.0对上述数据进行整理分析，其中计量资料采用（x±s）表示，組内比较采用方差分析，组间比较采用t检验，计数资料采用[n（%）]表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者麻醉诱导及恢复情况比较

与对照组相比，观察组患者的诱导时间、拔管时间、睁眼时间以及PACU停留时间明显较短（P<0.05）。见表2。

2.2 两组患者术后各时间段OAA/S评分比较

与对照组相比，观察组患者在拔管后即刻、拔管后30 min、拔管后60 min的OAA/S评分均明显升高（P<0.05），而离开PACU时，两组患者的OAA/S评分差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.3 两组患者不同时间点大脑中CBFV和PI变化

两组患者T1和T4时的CBFV和PI差异无统计学意义（P>0.05）。T2和T3时，观察组患者的CBFV和PI值明显低于对照组（P<0.05）。见表4。

2.4 两组患者不同脑区不同状态下的GMR变化

与清醒时相比，两组患者意识消失后不同脑区的GMR均明显降低（P<0.05）。见表5。

3讨论

TCI理论是一种基于药物药效动力学以及药代动力学，临床医生根据药物、目标靶控浓度、患者体质量、身高以及年龄的不同，系统会自动地进行计算给药速度及给药量，以满足患者维持麻醉需要的浓度[9]。腹腔镜手术由于术后恢复快、并发症少、损伤小等优点，被临床广泛应用。但是其还由于生命体征变化迅速、术中气腹刺激强以及手术时间短等特点，很难对患者的麻醉状态进行平稳控制，同时手术结束后即可醒来难度较大[10]。此时则需要临床使用的麻醉药物具有苏醒快、平稳麻醉以及作用强的特点。瑞芬太尼是一种含有醋键的新型超短效镇痛药，可以被组织或者血浆中的醋酶非特异性降解代谢，具有长时间输注无蓄积、半衰期短、清除快、起效快以及持续输注半衰期短等特点，即使大剂量药物麻醉维持对患者术后苏醒影响不大，同时肝肾的代谢功能对其影响较小[11]。异丙酚是一种苏醒迅速、时效短、起效快的新型静脉麻醉药[12]。另外，两种药物的药理学特点也较为适合TCI系统靶控静脉输注。异氟醚是一种吸入性麻醉药，为恩氟烷的异构体，复苏和麻醉诱导相对较快，麻醉时，具有一定的肌松作用、无交感神经兴奋、轻微增加心脏对肾上腺素的敏感性，另外其与常规的卤素麻醉剂一样，具有一定的呼吸抑制和血压下降作用，术后可能引起肠梗阻、呕吐、恶心以及颤抖出现[13]。

由于异丙酚联合瑞芬太尼采用静脉注射的方式麻醉，故而诱导时间比七氟醚短;另外由于应用七氟醚麻醉的患者具有较高的恶心呕吐发生率，故而会一定程度增加PACU停留时间[14]。而文中OAA/S评分结果提示，异丙酚联合瑞芬太尼麻醉早期患者的意识状态恢复相对较好。目前临床上对于吸入性麻醉和静脉麻醉的作用途径不明确，对于皮质或者丘脑的麻醉作用部位也有一定的争议。PET是一种基于代谢以及血液动力学的改变，可以较为直观地对神经元活性的变化进行反映，可在活体状态下反映人脑神经功能的活动情况[15]。本文中两组患者不同脑区不同麻醉状态下GMR变化结果提示，异丙酚联合瑞芬太尼对于患者不同大脑区域均有一定程度的抑制作用。其中小脑、海马、大脑皮层以及丘脑等区域的GMR抑制较为明显，又以丘脑的抑制最为显著，表明异丙酚联合瑞芬太尼麻醉时意识消失的主要靶位可能是丘脑，可以对大脑皮层以及网状结构上的激动系统进行抑制，进而发挥麻醉效果。人体边缘系统重要的结构有扣带回和海马，参与机体内分泌、心血管以及相关内脏的神经功能调节，患者麻醉后呼吸以及血压的降低可能与扣带回和海马区域的相关神经活动有关[16]。七氟醚可能是弥散性的作用于脑部，并以扣带回和丘脑为主要靶向区域。故而异丙酚联合瑞芬太尼麻醉起效相对迅速、清醒快，但是可能会引起患者一定程度的呼吸以及血压降低现象。脑部小血管是脑血流自身调节的重要作用部位，当PaCO2=30～45 mmHg和MAP=50～150 mmHg波动时，其脑部大血管的直径相对较小，CBFV=CBF/脑血管的横截面积，故在保持血液黏滞度、Hb、超声入射角度保持不变的前提下，CBF可以通过CBFV较好反映，而PI可以一定程度反映患者脑血管阻力的变化[17]。文中结果提示，异丙酚联合瑞芬太尼可以更好地降低CBFV和PI，进而降低患者的CBF值。

综上所述，异丙酚联合瑞芬太尼对腹腔镜胆囊切除术患者进行麻醉，可以减少其麻醉诱导时间、拔管时间、睁眼时间以及PACU停留时间，改善CBF和GMR，具有较好的麻醉效果，值得临床推广使用。

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（收稿日期：2018-11-14）[基金项目] 青海卫生计生系统科研课题（2016-wjzd-08）