陈宇罡 王涛 于博 米泰宇

[摘要] 目的 探讨超声辅助定位负压封闭引流技术（VSD）联合敏感抗生素冲洗治疗哺乳期乳腺脓肿的临床价值。方法 回顾性分析我院2016年12月～2017年12月期间，因乳腺脓肿行脓肿切开引流术的58例患者资料，依据不同的治疗方法分为试验组和对照组（各组n=29），试验组行超声辅助定位负压引流（VSD）联合抗生素冲洗，对照组行乳腺脓肿切开引流。采用t检验比较两组患者在切口愈合时间、换药次数方面的差异，用χ2检验比较两组患者术后疼痛级别方面差异，比较两组患者术后切口甲级愈合率。 结果 两组在切口愈合时间、换药次数方面差异具有统计学意义。两组患者在疼痛程度方面和切口甲级愈合率方面差异也具有统计学意义。 结论 超声辅助定位负压封闭引流（VSD）联合敏感抗生素冲洗治疗哺乳期乳腺脓肿具有可靠的临床效果，能明显减轻患者的痛苦，缩短愈合时间，是一种值得推广应用的治疗乳腺脓肿的方法。

[关键词] 乳腺炎;脓肿;超声引导;负压封闭引流

[中图分类号] R655.8          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2019）09-0032-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of ultrasound-assisted positioning vacuum sealing drainage（VSD） combined with sensitive antibiotic washing for the treatment of lactating breast abscess. Methods 58 patients with abscess incision and drainage due to breast abscess in our hospital from December 2016 to December 2017 were retrospectively analyzed. The patients were divided into experimental group（n=29） and control group（n=29） according to different treatment methods. The experimental group underwent ultrasound-assisted positioning vacuum sealing drainage（VSD） combined with antibiotics washing， and the control group underwent breast abscess incision and drainage. The difference of incision healing time and dressing frequency between the two groups was compared by t test. The difference of postoperative pain level between the two groups was compared by χ2 test. The healing rate of incision grade A was compared between the two groups. Results The difference in the incision healing time and the number of dressing changes between the experimental group and control group was statistically significant. The difference in terms of pain level and the healing rate of incision grade A was also statistically significant between the experimental group and control group. Conclusion Ultrasound-assisted positioning vacuum sealing drainage（VSD） combined with sensitive antibiotics washing for the treatment of breast abscess has a reliable clinical effect， which can significantly reduce the pain of patients and shorten the healing time. It is a method worthy of popularization and application for treating breast abscess.

[Key words] Mastitis; Abscess; Ultrasound guidance; Negative pressure closed drainage

發生在女性产褥期或哺乳期的乳腺脓肿称为哺乳期乳腺脓肿（Lactational breast abscess，LA），是乳腺脓肿的常见类型。病程起始阶段患者的临床症状不是很重，多数患者使用负压吸乳器或按摩乳房。但是因为腺体内的乳汁淤积，乳腺管内的细菌造成感染使病情加重。病程进展时期乳房感染化脓，金黄色葡萄球菌是乳腺脓肿的常见致病菌，感染会迅速波及乳腺管和乳腺实质[1]。乳腺脓肿切开引流术是经典的乳腺脓肿治疗方法，但换药时间长，伤口愈合慢，术后常见乳瘘，且术后瘢痕较大，严重者可导致乳房变形。本研究针对兰州市第二人民医院诊治的哺乳期乳腺脓肿患者，分别进行超声辅助定位VSD引流联合抗生素冲洗治疗和乳腺脓肿切开引流，将临床效果进行对比。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院自2016年12月～2017年12月患哺乳期乳腺脓肿的58例患者，随机分为试验组（29例）行超声辅助定位负压引流，年龄22.0～40.0岁，平均（27.6±3.5）岁，脓腔大小为3.9 cm×4.9 cm～8.1 cm×11.1 cm，平均大小为6.6 cm×9.5 cm。对照组（29例）行乳腺脓肿切开引流术，年龄21.0～39.0岁，平均（27.2±2.8）岁;脓腔大小为4.1 cm×6.8 cm～9.1 cm×10.2 cm，平均6.7 cm×9.7 cm。两组年龄和脓腔大小差异无统计学意义（t=0.326、0.088，P=0.779、0.323），两组患者具有可比性。两组患者具有乳房红、肿、热、痛的临床表现，部分患者乳房触诊有波动感;血白细胞计数和中性粒细胞比例升高，所有患者超声检查可见乳腺内不规则脓腔并积液，诊断为乳腺脓肿。每位入组患者均签署知情同意书，本研究已报请兰州市第二人民医院伦理委员会批准。

1.2 材料与方法

1.2.1 材料  （1）VSD负压引流敷料：武汉维斯第医用科技股份有限公司生产，规格：150 mm×100 mm×10 mm和150 mm×50 mm×10 mm，可进行修剪。（2）半透性分子阀生物粘贴薄膜：德国S&N公司生产，规格：12×25 cm、15×20 cm。可进行修剪。（3）中心负压吸引设备。

1.2.2 方法  试验组：术前通过乳腺B超检查明确脓肿的数量、位置、深度，针对主要的较大脓腔辅助定位VSD装置置入位置及方向。患者取仰卧位，静脉麻醉生效后常规消毒铺单。做乳腺放射状切口，从切口伸入手指钝性探查分离脓腔内纤维条索，尽量贯穿小的脓腔，清除坏死组织，留取标本送药敏试验。用等渗盐水或3%过氧化氢液反复冲洗脓腔后进行彻底止血，放置VSD装置。按照脓腔大小预裁剪VSD敷料，填塞入膿腔内让VSD敷料和创面充分接触，完全湿润。间断缝合引流管周围的切口，固定引流管。用半透性分子阀贴膜完全封闭切口，妥善密封冲洗管和引流管接入点。引流管连接中心负压管道，负压维持在120～350 mmHg。观察可见VSD敷料和封闭半透膜塌陷收缩引流管中有液体流出。

对照组：经超声探查脓肿数量、位置、深度，手术步骤同试验组。用生理盐水反复冲洗脓腔后无菌油纱填塞，放置硅胶引流管接负压吸引球。术后根据创腔渗液情况予以不定期换药。

试验组和对照组患者全部将脓液送细菌培养，根据药敏结果，给予敏感抗生素至少3 d;患者增加营养摄入。试验组将敏感抗生素稀释液经冲洗管创面循环并由引流管引出，20 min/次，1次/d。

哺乳期患者停止双乳哺乳并给予回乳（均应用溴隐亭加维生素B6回乳）。

1.3 观察指标

观察两组患者切口愈合时间、换药次数、疼痛程度、切口甲级愈合率。其中疼痛程度采用数字分级法（numeric rating scale，NRS）。数字分级法中，用0～10代表不同级别的疼痛程度，疼痛程度分级标准为：0级别：无痛;1～3级别：轻度疼痛;4～6级别：中度疼痛;7～10级别：重度疼痛。患者依据疼痛程度在0～10数值内选择一个表示疼痛级别的数字。

1.4 统计学方法

使用统计学软件SPSS19.0对数据进行处理分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组乳腺脓肿患者切口愈合时间与切口换药次数比较

试验组患者的切口愈合时间、创面换药次数均明显少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者疼痛程度分级比较

试验组中1～3级所占人数最多，为 79.3%（23/29），而对照组中4～6级所占人数最多，为48.3%（14/29），即试验组的疼痛级别较对照组轻，两组间疼痛程度差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组患者切口甲级愈合率比较

试验组切口甲级愈合23例，非甲级愈合6例，甲级愈合率79.3%;对照组切口甲级愈合15例，非甲级愈合14例，甲级愈合率51.7%，经χ2检验分析，两者切口甲级愈合率差异具有统计学意义（χ2=4.884，P<0.05）。

3讨论

急性乳腺炎是乳腺急性化脓性感染，敏感致病菌以金黄色葡萄球菌为主，还有凝固酶阴性的葡萄球菌、D组链球菌和厌氧菌等。因为乳头皮肤破损和乳汁淤积，细菌进入乳腺导管或淋巴管生长、繁殖引起进而形成脓肿，多出现在产后3～4周，也可发生于整个哺乳期。目前有研究表明高达30%的哺乳期妇女发生过哺乳期急性乳腺炎，目前乳腺炎的主要治疗是给予抗生素和止痛药，同时排空乳汁[2]。但是，往往急性乳腺炎病情进展迅速形成脓肿，使治疗和预防工作变得困难[3]。

传统的乳腺脓肿治疗方法切口较大，容易损伤乳管而继发乳漏;因为创伤大、换药次数多、并发症多、尤其是乳房易形成瘢痕[4]。在近年来，乳腺脓肿的微创化外科治疗迅速发展，临床研究证实超声引导下的介入治疗可以代替外科切开引流，但仍有引流不畅导致脓肿复发和加重可能[5-6]。同时VSD系统具有稳定负压持续引流的特点，能有效清除坏死组织，引流范围内持续“零积液”状态，创面持续保持在清洁状态，形成不利于细菌生存的外环境，从而降低了毒素、坏死物质以及代谢产物对正常组织细胞的损伤[7-8]。细菌在繁殖过程中会释放内毒素、外毒素等有害物质，正常组织为修复组织损伤会消耗大量的氧和营养。有研究报道经过大量的动物实验证明，使用VSD后能够明显减少革兰阴性细菌的数量从而促进创面修复[9]。使用VSD对创面周围形成一个相对缺氧的微环境，通过VSD引流使影响创面愈合的各种蛋白酶、花生四烯酸和五羟色胺等炎性介质减少，有效抑制细菌增殖;同时持续负压环境中创面的血流量峰值增加，在此负压环境下微血管口径和微循环的流速也均显著高于正常值，细胞增殖和血管新生加快，脓腔愈合的速度加快。有研究证实使用VSD引流技术还可以减少创面的淋巴细胞浸润，刺激交感神经，提高肾上腺素血浆浓度，增加胶原合成，增加收缩性纤维的合成[10-11]。

在乳腺脓肿的治疗中，单纯应用VSD行负压引流治疗容易并发引流管堵塞，引流失效;切开清创创面大;探查脓腔时因乳腺脓肿多发，小的脓肿容易遗漏[12]。本研究发现超声辅助定位VSD联合敏感抗生素冲洗应用于哺乳期乳腺脓肿的治疗疗效显著。原因可能在于：超声定位提前预判了脓腔大小和脓腔位置，不会漏掉小脓肿[13];对切口的预先设计使VSD系统引流敷料能够有效贴附在脓腔进行高负压吸引，兼顾了微创与有效引流。敏感抗生素灌洗通过对脓腔冲洗和高负压吸引减少细菌内外毒素的浓度，能够促进血管的新生和肉芽组织的形成，明显提高了临床效果[14]。实验结果中试验组创面愈合天数、换药次数及疼痛程度均低于对照组，证实超声辅助定位VSD联合敏感抗生素冲洗应用于乳腺脓肿的治疗可促进患者早日康复。分析原因，本文认为敏感抗生素灌洗治疗的作用机制是使创面达到了药物有效抑菌浓度，促进白细胞的杀菌能力;有效减轻局部组织的炎性反应，减少内毒素浓度，改善组织氧合，有利于血管因子的生成及纤维细胞和胶原的合成[15]。

此外试验组切口甲级愈合率高于对照组，提示超声引导下VSD联合敏感抗生素灌洗应用于乳腺脓肿可促进脓腔内肉芽组织生长和覆盖。分析原因认为，VSD引流可在敷料和创面之间形成一种机械力，这种张力因为海绵敷料的固有间隙相对较小，容易被坏死纤维组织堵塞;而敏感抗生素灌洗过程中海绵敷料处于持续低灌注状态，预防这种堵塞[16-17]。

综上所述，该方法较传统切开引流术能减轻患者的痛苦，缩短愈合时间，提高愈合率，是一种有效的治疗乳腺脓肿的方法。

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（收稿日期：2018-06-11）[基金项目] 甘肃省中医药管理局立项课题（GZK-2015-64）