杜瑞琴

众所周知，糖尿病最可怕的不是其疾病本身，而是糖尿病所带来的各种并发症，比如冠心病、脑梗塞、白内障、肾病、糖尿病足、周围神经病变等。这些属于糖尿病的慢性并发症，在日积月累、不知不觉中侵害糖尿病病人的身心健康。然而，糖尿病还有一种并发症十分危险，抢救不及时会夺走患者生命，那就是糖尿病急性并发症。

糖尿病急性并发症是指由于短时间内胰岛素缺乏、严重感染、降糖药使用不当等原因导致血糖过高或过低出现的急性代谢紊乱，包括糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗综合征以及在糖尿病降糖治疗过程中出现的糖尿病乳酸性酸中毒和低血糖昏迷。由于发病急，而且病情严重，如治疗不及时往往危害极大，甚至会危及患者的生命。

这几种并发症来势汹汹，一般的病人及家属很难进行自救，需要及时到医院进行抢救。那么，这些急性并发症有什么症状和表现，又该怎样防治呢？

糖尿病酮症酸中毒（DKA）糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病患者最常见的急性并发症。是指糖尿病患者在各种诱因的作用下，胰岛素明显不足，升糖激素不适当升高所造成的高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒等病理改变的症候群，是内科常见急症之一。发病机制主要是激素异常和代谢紊乱。从病理生理的角度讲有如下几个方面：酸中毒、严重失水、电解质平衡紊乱、携带氧系统失常、周围循环衰竭和肾功能障碍、中枢神经功能障碍。

糖尿病酮症酸中毒多发生于1型糖尿病患者，原因多是未经治疗、中断胰岛素应用或胰岛素用量不足。但在应激状况下，2型糖尿病患者也可发生酮症酸中毒，如感染（呼吸道感染最常见，如肺炎、肺结核等;泌尿系统感染，如急性肾盂肾炎、膀胱炎等，以及阑尾炎、腹膜炎、盆腔炎等）、创伤及手术、急性心肌梗死、心力衰竭、脑血管意外、麻醉及严重的精神刺激、妊娠（妊娠后期由于胰岛素需求显著增加，可能诱发酮症甚至酮症酸中毒）、药物（某些药物如糖皮质激素应用）以及某些疾病（如库欣病、肢端肥大症、胰升糖素瘤）等。

糖尿病病人胰岛素严重不足，脂肪分解加速，生成大量脂肪酸，脂肪酸進入肝脏氧化，其中间代谢产物酮体在血中的浓度显著升高，而肝外组织对酮体的利用大大减少，导致高酮体血症和尿酮体。由于酮体是酸性物质，致使体内发生代谢性酸中毒。

临床表现早期三多一少加重，极度烦渴，尿多;酸中毒失代偿后疲乏、食欲减退，恶心、呕吐，呼吸深大，呼气有烂苹果味，头痛，精神萎靡或烦躁、神志渐恍惚，晚期意识障碍、嗜睡、昏迷，脱水程度不一，严重失水者出现皮肤弹性差、眼球凹陷、脉细速、血压下降、尿量减少、四肢厥冷。少数患者表现为全腹不固定疼痛，有时较剧烈，似外科急腹症，但无腹肌紧张或仅有轻压痛。此外，尚有诱发本身的症候群，如感染、心脑血管病变的症状和体征。

糖尿病酮症酸中毒按其程度可分为轻中重三个阶段，轻度实际上是指单纯酮症，并无酸中毒;有轻、中度酸中毒者可列为中度;重度则是指酮症酸中毒伴有昏迷者，或虽无昏迷但二氧化碳结合力低于10毫摩尔/升，后者很容易进入昏迷状态。

预防与治疗糖尿病酮症酸中毒危害巨大，应以预防为主。积极控制糖尿病，防治感染及其他诱因，预防其发病。如提高对酮症酸中毒症状的早期识别，1型糖尿病不能随意停、减胰岛素治疗;2型糖尿病规律饮食运动、合理用药、定期监测血糖;注意心理平衡，避免精神、情绪过分激动;防止各种感染，保持体力，避免疲劳;在应激及急性伴发病时密切监测血糖、血尿酮体等。

糖尿病酮症酸中毒经过及时的抢救治疗，其预后多数良好，若并发肾衰、心衰或多系统、多器官衰竭，则可能预后不佳。

高血糖高渗综合征（HHS）高血糖高渗综合征是糖尿病的另一种严重的急性并发症，主要见于老年2型糖尿病患者及少数1型糖尿病患者，超过2/3病人原来无糖尿病病史。其临床表现比较凶险，以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，病人可有不同程度的意识障碍或昏迷（<10%），部分病人可伴有酮症，因为常得不到及时确诊和合理治疗，预后不佳，病死率较高。患者的血糖水平异常升高（可高达30毫摩尔/升以上），先是糖尿病症状逐渐加重，以后逐渐出现意识障碍，持续数日后进人昏迷状态。此时由于血液黏稠度高，极易导致动（静）脉血栓、脑血栓形成、心肌梗死等严重威胁生命的并发症。

急性感染、外伤、手术、脑血管意外等应激状态，使用糖皮质激素、利尿剂、甘露醇等药物，水摄人不足或失水，透析治疗、静脉高营养疗法等，都可引起高血糖高渗综合征。有时在病程早期因误诊而输人大量葡萄糖液或因口渴而摄人大量含糖饮料，可诱发本病或使病情恶化。起病缓慢，最初表现为多尿、多饮、食欲减退。逐渐出现严重脱水和神经精神症状，病人反应迟钝、烦躁或淡漠、嗜睡，逐渐陷入昏迷，晚期尿少甚至尿闭。就诊时呈严重脱水，可有神经系统损害的定位体征，易误诊为脑卒中。与酮症酸中毒相比，失水更为严重，神经精神症状更为突出。

本症病情危重，并发症多，病死率高于酮症酸中毒，故强调早期诊断和治疗。临床上凡遇原因不明的脱水休克、意识障碍及昏迷均应考虑到本病的可能性，尤其是血压低而尿量多者，无论有无糖尿病病史，均应进行有关检查以肯定或排除本病。

治疗原则与酮症酸中毒相同。本症失水比酮症酸中毒更为严重，可达体重的10%～15%，输液要更为积极小心，24小时补液量可达6000～10000毫升。

糖尿病性低血糖昏迷

低血糖昏迷是临床上非常常见的一种急症。而且以药物性低血糖多见，尤其以胰岛素、磺脲类药物和饮酒所致的低血糖症最常见。据统计，在低血糖急诊病人中有2/3患有糖尿病或有饮酒史。在住院病人中也以药物性低血糖症多见，其中又以患有肝（肾）功能衰竭、脓毒血症和营养不良等疾病为主。其他原因如胰岛细胞增生或肿瘤、抗胰岛素激素缺乏、非胰岛B细胞肿瘤等引起的低血糖临床比较少见。

糖尿病患者在治疗过程中可能发生血糖过低现象。低血糖可导致不适甚至生命危险，也是血糖达标的主要障碍，应该引起特别注意。

可引起低血糖的降糖药物胰岛素、磺脲类和非磺脲类胰岛素促泌剂均可引起低血糖。其他种类的降糖药（如二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、TZDs）单独使用时一般不会导致低血糖。应用DPP-4抑制剂、GLP-1受体激动剂和SGLT2抑制剂的低血糖风险较小。值得注意的是，当与促胰岛素分泌剂或胰岛素联合应用时，以上所有药物均可增加低血糖的风险。

临床表现症状典型的低血糖症具有Whipple三联征特点：①与低血糖相一致的症状;②症状存在时通过精确方法（不是家庭血糖监测仪）测得血糖浓度偏低;③血糖水平升高后上述症状缓解。糖尿病低血糖的症状与血糖水平以及血糖的下降速度有关，可表现为交感神经兴奋（如心悸、焦虑、出汗、饥饿感等）和中枢神经症状（如头痛、头昏、神志改变、认知障碍、癫痫发作、抽搐、嗜睡、昏迷）。但老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状。夜间低血糖常因难以发现而得不到及时处理。有些患者屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷。

ACCORD、糖尿病与血管疾病行动研究（ADVANCE）等临床研究显示，严格的血糖控制会增加低血糖的风险，并且严重低血糖可能与患者死亡风险升高有关，因而糖尿病患者需要制定个体化的血糖控制目标。

危害糖尿病低血糖的主要危害包括加重糖尿病病情，其交感神经反应可使心、脑、肾、视网膜病变加重，引起神经系统损伤。低血糖能加快患者心率，增加脉压，易发生心律失常，可诱发心肌缺血、心绞痛甚至心肌梗死。还会导致糖尿病患者視力、听力下降，头晕、昏厥、跌倒、骨折发生率大大增加。乏力、精神疲惫、心情压抑、忧郁等情况经常发生，影响了病人生活质量。

此外，反复低血糖会诱发或加重认知功能减退、精神病样发作、昏迷甚至死亡（低血糖脑病）。低血糖治疗不当会出现脑水肿、低钾血症、脑卒中。

预防与治疗（1）胰岛素或胰岛素促泌剂：应从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎地调整剂量。（2）未按时进食，或进食过少：患者应定时定量进餐，如果进餐量减少则相应减少降糖药物剂量，有可能误餐时应提前做好准备。（3）运动量增加：运动前应增加额外的碳水化合物摄入。（4）酒精摄入，尤其是空腹饮酒：酒精能直接导致低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒。（5）严重低血糖或反复发生低血糖：应调整糖尿病的治疗方案，并适当调整血糖控制目标。（6）使用胰岛素的患者出现低血糖时，应积极寻找原因，精心调整胰岛素治疗方案和用量。（7）糖尿病患者应常规随身备用碳水化合物类食品，一旦发生低血糖，立即食用。

糖尿病性乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒发生率虽不太高，但危害极大，病死率非常高，诊治上体现为预防为主。对高乳酸血症患者（无酸血症，但乳酸>2毫摩尔/升）需及时治疗各种潜在诱因，积极预防诱发因素，早期发现及时治疗，及时抢救，并密切随访观察。