陈楠，黄莉君 贾璟轶，张聪*

（1.四川大学华西第二医院教务部，四川 成都 610041；2.出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室，四川 成都 610041）

我国的住院医师规范化培训始于1993年，当时只在原卫生部部属重点医学院校进行试点[1]。2014年，建立国家住院医师规范化培训制度工作会议在上海召开，标志着我国住院医师规范化培训制度建设正式启动[2]。住院医师规范化培训是现有所有类型的规范化培训中，发展时间最长，体系最健全，要求最严格的培训。质量评价因评价主体不同可分为外部评价和内部评价[3]。在培训基地层面，内部评价主体为培训基地内部管理人员、带教老师、培训学员；外部评价主体为培训基地以外的相关人员，包括省级、国家级督导检查人员、其他社会团体人员、用人单位、毕业生等。本研究从培训基地层面出发，探讨适用于培训基地内部质量评估的体系建设。在质量评估理论体系方面，最为广泛采用的是Donabetian等人提出的“结构-过程-结果”的质量结构[4]。具体到规范化培训质量，可分为：（1）培训基地建设质量，包括硬件环境、师资队伍、培训氛围等；（2）培训过程质量指培训过程中各项工作的实施且完成；（3）培训结果质量指住院医师通过培训后的质量。其中，培训基地建设中的硬件质量受医院、地区经济发展限制较多，对培训基地管理人员来说，改变难度较大，成本较高，故在本研究中排除基地条件等硬件设置质量评价维度。

本文采用循证科学的原理和方法，系统梳理我国目前适用于培训基地管理者在建立评估体系时使用的维度划分内容。以期为今后改进、健全适用于培训基地管理层面的质量评估体系的维度提供依据和思路。

1 资料与方法

1.1 检索策略与资料来源 根据统一检索策略，于2018年4月检索Pubmed 数据库、CNKI 中国知网、维普数据库、万方数据库、CBM 中国生物医学文献数据库及相关政府公告网站。全国范围内推行住院医师规范化培训是在2014年，同时兼顾全面性和时效性，检索时间定为2008年到2018年4月。在中文数据库中，以标题或摘要包含“规范化培训/规培”合并“质量”合并“培训/教学/管理”合并“医师”作为检索条件。选择添加“培训/教学/管理”为检索词是为了尽可能排除仅研究基地建设中关于硬件条件质量的文献，选择“医师”而非“住院医师”为检索词，因为在2014年规范叫法之前，对于住院医师和专科医师的概念混淆不清[5]，或有的文献直接以“医师”统称，而未细分到住院医师[6-7]。在文献筛选的过程中，通过人工方法筛选保留针对住院医师的文献。在Pubmed 数据库中以“resident”合并“quality”合并“China”为检索词在标题/摘要中进行检索，对检索结果进行人工筛除。

1.2 纳入排除标准

1.2.1 纳入标准 （1）研究对象为规范化培训住院医师；（2）与培训质量评估相关的文献；（3）提出质量评估体系维度或指标的文献。

1.2.2 排除标准 （1）研究对象不是规范化培训住院医师；（2）与质量评估主题无关；（3）仅从理论角度阐述如何评估质量或提高质量，未提出相应维度及指标；（4）研究基地建设质量的文献；（5）仅局限于培训质量评估中某一特定维度方面的文献，如师资建设质量、病历书写质量等。

1.3 文献质量评价 本研究参考李幼平教授关于政策研究文献的质量分级方法[8]，将文献质量分为5级。A：系统评价、Meta 分析及卫生技术评估；B：政策文件及政府报告；C：有确切研究方法的文献；D：综述；E：专家意见。

2 结 果

2.1 文献检索流程及结果 见图1。

图1 文献筛选流程图Figure1 Flow diagram of literature screening

2.2 文献分级结果 E 级别的文献比例达到了61.11%，说明文献整体质量偏低。其中4 篇B 级文献均为政府公告或下发文件，7 篇C 级文献中4 篇采用了Delphi 法，2 篇运用了层次分析法，1 篇运用Self-study 模式分析，见表1。

2.3 文献年份 2016年及以后的文献达到约80%，2010～2015年的文献共11 篇，数量较少，见表2。

表1 纳入文献分级结果Table1 Classification of included literature

表2 纳入文献发表时间Table2 Publishing time of included literature

2.4 文献地域分布 长三角洲及西南地区对住院医师规范化培训质量评估研究较多，见表3。

表3 纳入文献研究省份Table3 Province distribution of included literature

2.5 评估对象 评估对象主要涉及到三种：培训基地、学员、带教老师。有30 篇文献仅针对学员进行评估，为最多的评估对象类型，除此之外，共40 篇文献中提到了对学员进行评估。对培训基地整体（包括带教老师、学员）进行评估的文献有6 篇，而提到培训基地评估的文献有15 篇。涉及带教老师评估的文献有15 篇，见表4。

表4 纳入文献评估对象情况Table4 Object of assessment of included literature

2.6 文献内容分类及数据来源 文献内容分为专门针对于建立评估体系和应用评估体系两种。建立评估体系研究内容为如何建立和实施质量评估体系，应用评估体系多为评估某种新的教学方法或管理方法效果。建立评估体系的文献共有17 篇，其中4 篇提到采用了Delphi 法，4 篇提到了“岗位胜任力”理论，2 篇运用了层次分析法。应用评估体系的文献共有37 篇。在建立体系的文献中，41.18%的文献评估数据来源于日常工作，17.65%文献数据来源于督导结果，17.65%的文献数据来源于日常工作和督导结果，23.53%的文献未明确数据来源。在应用体系文献中，调查结果数据来源为最主要组成部分（83.78%），来源于日常工作数据仅占13.51%，见表5。

表5 纳入文献内容分类及数据来源Table5 Content and data resource of included literature

2.7 维度划分依据 最常用的维度划分依据为各研究者对质量评估内容的理解（25.93%）。由于该项依据主观性较大，研究中维度内容差异较大。有2 篇文献采用了“结构-过程-结果”理论作为文献维度的划分依据[9-10]，这两篇文献均为硕士论文，从省级/市级的层面来探讨培训质量。本研究基于培训基地层面，针对内部质量评价，在结合了两篇硕士论文的基础上对于结构质量、过程质量、结果质量有所改动。过程质量和结果质量通常通过考核、评价打分等形式体现。相同的考核指标，如果用在出科考核、年度考核中，评估的是过程质量；如果用在培训结束时则评估结果质量，二者往往很难区分。本研究中，以学员培训整个过程时间点及住院医师培养目标作为三种质量的划分，见表6。

表6 纳入文献维度划分依据Table6 Classification basis of dimensions of included literature

住院医师规范化培训目的是为各级医疗机构培养具有良好的职业道德、扎实的医学理论知识和临床技能，能独立、规范地承担本专业常见多发疾病诊疗工作的临床医师[11]。结合住院医师培养目的，本研究中结果质量的评估限定为评估发生在培训结束前后，且评估内容与培训目的紧密相关。结构质量指规范化培训学员未进入培训之前所涉及到质量评估的内容。既不属于结构质量，又不属于结果质量的内容则划分到过程质量。

对各维度内容进行评分，A～E 级文献分别对应5～1 分，将各维度内容得分汇总，结果见表7。

表7 纳入文献维度划分结果Table7 Dimensions division of included literature

3 讨 论

3.1 纳入文献基本概况 文献分级结果显示，文献质量普遍较低，D 级和E 级文献占到了接近80%。文献数量从2016年开始明显增多，原因可能是我国住培制度于2014年全面实行后，相关学者对该领域的关注度逐渐提升，考虑到科研工作所需时间、工作经验积累所需时间、文章发表所需时间，故相关文献从2016年起开始增长。文献地域分布显示，长江三角洲及西南地区对住院医师规范化培训质量评估研究较多，在该领域研究中处于较为领先的地位。综合以上信息说明我国住院医师规范化培训质量评估体系研究发展处于基础阶段，高质量研究数量较少。

3.2 质量评估体系建设方法 评估对象最多的是学员，其次为培训基地和带教老师，二者并列。在今后的培训质量评估体系建设中，应包含培训基地、带教老师、学员三方面内容。学员为规范化培训的主要作用对象，应在评估体系中重点予以考虑。

建立评估体系的文献中4 篇提到采用了Delphi法，4 篇提到了“岗位胜任力”理论，2 篇运用了层次分析法，提示我国住培质量评估体系研究发展处于基础阶段，多为理论性讨论或定性研究，对于定量方法的使用较少。应使用科学的方法建立住培质量评估体系。可参考使用比较成熟的医疗质量评价指标的筛选方法，如德尔菲法、聚类分析法、主成分分析法、变异系数法等。

数据来源的类型中，日常工作能获得的数据可及性最高，督导结果或调查结果需要组织专门的督导小组或调查小组开展工作获得，获取难度较大，在建立质量评估体系时应酌情考虑。

维度划分方法显示，针对于培训基地层面开展住培内部质量评估工作时，评估结构质量可分为组织管理、带教师资、保障措施、制度建设、生源质量5 个维度；评估过程质量可从带教反馈评价、培训满意度、教学活动、学员的日常工作量、培训计划制定、培训计划的落实、考勤、培训认知度、用人单位满意度、手册填写等10 个维度考虑；评估结果质量可从临床实践技能、理论知识、临床思维、病历质量、自主学习能力及兴趣、医德医风/人文医学实践能力、科研能力、团队协作、职业精神与身心素质、专业外语等10 个维度考虑。三种质量的重要程度从高到低分别为：结果质量、过程质量、结构质量。在设置题量或权重时可予以考虑。

3.3 研究局限性 研究者试图提取评估实施频率的信息，然而在应用体系的37 篇文献中，多为针对新的教学方法或管理方法实行具有针对性的一次调查；在建立体系的17 篇文献中，有6 篇文献采用出科考核、年度考核、结业考核的时间节点，有11 篇文献未明确评估实行频率。因此本研究对于评估实行频率并没有较为科学的结果。

本研究仅针对维度进行了研究。在建立评估体系时，除了合理划分维度外，科学合理的选取指标也尤为重要，在后续质量评估研究中，可对指标选取进行探索。

本研究仅对国内相关的住培文献进行研究。由于本研究是首次尝试用循证医学的理念探讨住培内部质量评估体系的构建，经文献检索，国内暂无可供借鉴的系统评价（含Meta 分析），无法进行比较分析。在后续利用循证医学分级的方法对文献进行分级的过程中，分级标准和结果的评价或有不同。