吴延国，曾任职远洋船长，现任中国海事局高级海事调查官、国际海事调查论坛助理主席，具有丰富的海事调查经验，先后被评为“全国海事调查先进个人”“全国交通运输系统先进工作者”“中央国家机关最受欢迎的法制人物”等。

【案例1】

勿盲目依赖电子设备

案例回放

船舶触礁导致机舱进水

2013 年某日，“S”轮空载自中国盘锦驶往朝鲜南浦。晚上风力逐渐增强，西北风达到 8 级，高3-4 米。

次日凌晨 1 时，船长指令值班驾驶员，如风浪太大可改向旅顺方向近岸航行，但未提出具体要求。大副接班后，为减小风浪对船舶的影响，于 6时 50 分改变原计划航线，调整航向，近岸航行。

8 时许，船长通过 ECS（船载电子海图系统）进行船舶定位，发现本船前方的海猫岛，船长判断本船会自海猫岛西侧驶过，但未发现该岛西侧的干出礁，也未核查驶过时的最小横距。

8 时 32 分，该轮触碰并搁浅在海猫岛西侧的干出礁上。触礁后，该轮机舱迅速大量进水，导致“S”轮全损，未造成人员伤亡。

原因分析

未评估新航线安全性未配备最新大比例海图

海事调查发现，此次事故发生的原因是多方面的，主要是船舶未遵守相关公约、规定。具体表现为：

首先，“S”轮因大风浪影响而改变计划航线时，未重新设计新航线，且未对因航线改变可能存在的风险进行预估。

其次，该船没有配备最新的大比例海图，以致在航线调整时无法获得海猫岛附近干出礁的信息。在发现海猫岛后，也未按通常做法对可能存在的碍航物保持应有的谨慎和戒备。

最后，“S”轮船长对该轮所配置的 ECS 的性能和局限性不够了解，盲目依赖 ECS 进行船舶定位、导航和航行；在已知船舶大幅度改变原航向，偏离计划航线后，始终未对新航向的安全性进行核查，导致船舶触礁。

调查官点评

严格落实规定近岸航行须加强瞭望

针对此次安全事故，中国海事局高级海事调查官、国际海事调查论坛助理主席吴延国进行了点评：

本次事故主要是由于船舶未按规定配备相关设施引起的，充分暴露了船舶管理存在的不足。为吸取事故教训，避免此类事故再次发生，建议做好以下几点：

第一，船舶开航前应按照 STCW 公约（《海员培训、发证和值班标准国际公约》）值班规则关于图书资料的有关规定，配备最新的大比例尺海图，以便获得详细的航行危险物的信息，及早发现可能存在的碍航物。

第二，船舶在大幅度改向前，应根据 STCW 公约值班规则关于航线设计和调整的有关规定，重新设计航线，并在海图上画出新航线，标注出新航线的有关信息，如计划航向、航程、转向点的位置等。新设计的航线应通过船长审批。设计新航线时应对可能存在的风险进行预估。在执行新航线时，对每一新航程的安全性進行核查。

第三，船舶在近岸航行时，按海员通常做法的要求，应对可能存在的危险物保持应有的戒备，并加强瞭望。

第四，船公司应加强对船员的操作培训，不应使用不符合规范或没有经过主管机关认证的航海仪器、设备。对电子导航设备的使用，应充分考虑其特性、效率、局限性以及可能存在的航行安全风险。

为进一步督促航运公司落实安全生产主体责任；促进船员培训机构强化安全和技能培训，提升船员的安全意识及操作能力，减少和防范水上交通事故的发生，维护良好的水上交通安全形势，交通运输部海事局联合中国水运报推出“不该发生的事故——吴船长讲海事案例”专栏，联合中国交通报推出”以案为鉴 打造本质安全“专栏，邀请行业权威专家解读典型水上交通事故案例，剖析事故发生的深层次原因，探讨提高水上交通安全管理工作的方法措施，发挥典型事故案例的警示和教育作用，提升水上交通本质安全。

【案例2】

盲目装载船失衡 违规操作车坠江

案例回放

船舶超载失衡 车辆滑移落水

2016年6月某日9时45分，安徽省当涂县黄池镇村民李某所属的“大闸车渡”轮在芜湖市经济开发东区青山河大闸渡口左岸停靠，车辆开始相继上船，司乘人员及车辆停泊顺序、位置分别为：第一辆是小型汽车，司乘两名，停于渡船前甲板中间第一排；随后是两辆两轮电瓶车，各一人，两电瓶车停于小轿车左侧，前后排列靠近左侧栏杆；第四辆是一辆三轮电瓶车，一人，停于两辆两轮电瓶车后尾，一字前后并列。

9时54分，“大闸车渡”轮驾驶员李某在安排已上船车辆停妥后，用手势指挥“ 皖C 货车”上船，当该车前轮行经跳板上甲板时，船体发生较严重失衡并产生一定的右艉倾，李某意识到该车是重载车辆，急忙上前阻拦。此时，车辆前后轮均已驶上船舶甲板，车辆停止后，船体右艉倾越来越大。

9时58分，车轮逐渐从渡船甲板向右后侧滑移1.2米，横距1.5 米，致使船体右倾加剧，右侧甲板浸水。10时左右，车身右侧碰断渡船右侧部分栏杆、右驾驶棚、右侧主机、右艉跳板吊臂后，连同车箱内散装约13 吨小麦右向侧翻落水。

原因分析

指挥决策失误 风险认识不足

海事调查发现，此次事故由多方面原因造成。其中船舶驾驶员决策和指挥失误，船舶超核定定额装载以致船舶失衡是主要原因，渡工和“皖C货车”驾驶员未认真贯彻执行国家安全生产法律、法规和规章是次要原因。

据了解，渡船在已经上了一辆小型汽车后，渡船驾驶员不了解“皖C货车”的装载情况，就盲目指挥“皖C货车”驾驶员驾车上渡船，重载车辆上船后导致渡船严重超载，渡船失去稳性，发生倾斜，致使“皖C 货车”移位进而滑落河中。同时，“皖C货车”驾驶员驾驶重载车辆，在上船前未告知渡工车辆实载情况，在未了解船舶载重能力情况下，听从渡工指挥盲目上船，且行驶轨迹和停泊位置不当，造成船舶失衡。

进一步调查发现，渡工、“皖C 货车”驾驶员未认真贯彻执行国家安全生产法律、法规。驾驶员对重载车辆上渡船可能发生事故的风险认识不足，渡工对所经营的车渡船的事故风险认识不足，未摆正安全与生产、安全与效益的关系，未能做到对车、客上船前查验的岸基工作，对车客渡船运输的重大安全事故风险和防范意识不强，片面追求经济效益。

调查官点评

强化安全监管 严抓违规行为

针对此次安全事故，中国海事局高级海事调查官、国际海事调查论坛助理主席吴延国进行了点评：

本事故是一起内河车客渡船因船员违规操作致使船舶失衡引发的水上交通事故。内河车客渡船舶营运安全隐患较多，船员风险意识不足，应急能力有限，事故危害极大。内河渡口所属县、乡航运主管部门应从以下几个方面加强安全监管，吸取教训。

首先，内河渡口所属县、乡航运主管部门应严格落实“ 安全第一、预防为主、综合治理”的安全管理方针，加强车客渡船现场安全监督力度，严防超载、盲目操作等各类违规现象，落实乡镇车客渡营运安全管理责任。

其次，乡镇车客渡运输船舶所有人、营运人应严格落实《内河渡口渡船安全管理规定》的要求，积极开展安全事故教育，通过不定期的船员技能培训和事故案例学习，提高船员业务技能，严禁内河渡口营运不安全行为，严抓在渡运过程尤其是上下船环节中的应知应会，严控违规操作。

最后，相关车辆的行业主管部门应强化超载超限车辆的综合治理，防止类似事故再次发生。

（来源：中国海事局）