王淑梅，陈宏义，陈明发

麻疹是由麻疹病毒引起的一种传染性极强的呼吸道传染病，罹患的人群大多是儿童。从20世纪80年代起，中国对儿童已全面执行2次麻疹疫苗接种（8月龄第1剂与7周岁第2剂，从2006年第2剂改为18～24月龄），取得了非常显著的成效，报告的麻疹病例数明显下降，每年发病率从疫苗前时代的200.0/10万～1500.0/10万减少到1996—2000年间的5.7/10万[1]。然而，近年来麻疹发病例数明显增加，麻疹的发病年龄也发生了明显的变化，＜8月龄的麻疹病例数显著增加，年龄更小的婴幼儿更易感染麻疹病毒[2-3]。

为了提高对儿童麻疹的认识和了解其新的临床特点，探讨麻疹病例数增加的可能原因，为减少或消除麻疹的防治策略提供依据，现将我院2013年收治的265例儿童麻疹患者的流行病学及临床资料分析如下。

1 对象与方法

1.1 对象 南昌市第九医院2013年1—12月收治的265例麻疹患儿（＜14岁）。所有患儿均符合原国家卫生和计划生育委员会发布的2017版《麻疹诊断》[4]行业标准：①流行病学史。未接种麻疹疫苗且有麻疹患者接触史或流行区居住史。②出现典型麻疹的临床表现，如急起发热、上呼吸道卡他症状、结膜充血、口腔麻疹黏膜斑及典型皮疹。③实验室检查。酶联免疫吸附实验测定血清特异性IgM抗体阳性或麻疹病毒核酸检测阳性。符合①②为临床诊断病例，符合①②③为确诊病例。

1.2 方法 回顾性统计265例麻疹患儿的一般资料、发病年龄、发病时间、居住地、麻疹接触史、免疫接种史、临床症状、体征、转归及实验室检查等资料。

1.3 统计学处理 收集的所有患儿资料，用Excel 2010建立数据库，应用SPSS 21.0软件进行描述性分析。

2 结 果

2.1 一般资料 265例患儿中，男174例，女91例，男女比例1.9∶1。其中，南昌市区130例（49.1%），其他城区135例（50.9%）；母乳喂养146例（55.1%），人工喂养119例（44.9%）。265例患儿平均年龄（13.1±19.0）月，年龄最小为2月龄，0～6月龄者48例（18.1%），6～8月龄者82例（30.9%），8～12月龄者113例（42.6%），＞12月龄者22例（8.3%）。详见图1。

图1 265例麻疹患儿年龄分布Figure 1 Age distribution of 265 children with measles

2.2 诊断情况 临床诊断病例63例（23.8%），确诊病例202例（76.2%）。242例（91.3%）在皮疹出现之前均误诊为上呼吸道感染或肺炎，3例（1.1%）误诊为风疹。

2.3 流行特征 全年均有发病，以7月份最多，有97例（36.6%）；其次为5月份，有49例（18.5%）。患儿中疫苗接种仅3例（1.1%），未接种疫苗为262例（98.9%）。未接种麻疹疫苗原因：未满8月龄；接种疫苗期间出现发热、感冒等。经调查获悉，265例麻疹患儿中，有178例（67.2%）患儿发病前1～2周至某儿童医院门诊或住院部因其他疾病就诊，可能为医院内感染麻疹病毒；另外87例（32.8%）发病前无明显的医院就诊暴露史。

2.4 临床特点

2.4.1 临床表现及体征 265例患儿的临床表现有发热、咳嗽、腹泻、结膜充血、流涕、声音嘶哑、黏膜斑；部分病例可闻及干、湿性啰音，触及肝脾肿大，具体见表1。

2.4.2 临床分型及并发症 265例患儿的临床分型及并发症见表2。其中，典型麻疹及轻型麻疹所占比例较大，重症和异型麻疹所占比例较少。主要并发症有支气管炎、支气管肺炎、心力衰竭或心力衰竭倾向、喉炎。

2.4.3 实验室检查 辅助检查发现血常规中主要是WBC及PLT异常，部分患儿肝功能异常，大多数患儿心肌酶谱异常，其中麻疹特异性抗体IgM阳性206例，麻疹病毒核酸检测阳性232例，两者均阳性的201例，具体见表3。

表1 265例儿童麻疹患者临床表现及体征Table 1 Clinical signs and symptoms of 265 children with measles

表2 265例儿童麻疹患者临床分型与并发症Table 2 Clinical typing and complication of 265 children with measles

表3 265例麻疹患儿辅助检查特点Table 3 Auxiliary examination of 265 children with measles

2.5 治疗与转归 入院后给予抗病毒治疗（如利巴韦林、喜炎平等），有合并呼吸道并发症且有细菌感染依据者加用抗菌药物，使用抗菌药的患儿161例（60.7%）；肝功能异常者加用保肝治疗；急性心力衰竭倾向者（心率＞160次/min、呼吸＞60次/min、肝脾肿大、精神萎靡），给予吸氧，米力农强心，呋塞米利尿等对症治疗。治愈好转247例（93.2%），18例重症麻疹患儿转往儿童医院儿科重症监护室，其中5例死亡（1.9%），死因均为重症肺炎、呼吸衰竭。

3 讨 论

麻疹是一种具有高度传染性的病毒性疾病，受影响的大部分是儿童。尽管大量证据显示我国在2005—2012年消除麻疹的防治工作中取得明显进步，麻疹发病率从2008年的9.95/10万降至2012年的0.46/10万，但是，2013年麻疹发病率又有抬头趋势，上升至1.96/10万[5]。本研究结果显示265例患儿中＜12月龄麻疹患儿有243例，占91.7%，其中6～8月龄者82例（占30.9%），8～12月龄者113例（占42.6%）；大部分患儿（98.9%）没有接种麻疹疫苗，未接种疫苗的主要原因：＜8月龄的患儿未到我国规定的接种第1针麻疹疫苗时间（8月龄），＞8月龄的患儿在接种时出现发热或其他疫苗接种禁忌证。Ma等[5]研究发现中国2013年40%的麻疹患者的发病年龄为8月龄～6岁。所以对适龄儿童及时有效接种麻疹疫苗是今后消除麻疹工作中的重大挑战，而且常规的疫苗接种须加强，对疫苗接种间隙须充分认识并补充接种。从20世纪80年代起，中国实施了常规的2剂麻疹疫苗接种计划，自然感染麻疹病毒的母亲人数明显下降，通过接种麻疹疫苗的母体获取麻疹保护性抗体水平低，导致其子代获得麻疹保护性抗体水平极低，对麻疹病毒易感[6]。在几内亚比索的一项研究推荐麻疹疫苗接种策略中第1剂疫苗从之前的8月龄提前至4.5月龄[7]。Aaby等[8]的Meta分析显示4～5月龄与9月龄的2剂的麻疹疫苗接种规划降低了儿童的病死率[8]。本研究发现6～8月龄患者占30.9%，建议对麻疹疫苗接种第1剂提前至6月龄，并且对育龄期妇女进行麻疹疫苗接种以提高麻疹抗体水平，使其子代获得较高水平的麻疹保护性抗体，有望减少儿童麻疹的发病率。

国内外文献报道医院内就诊暴露已成为儿童麻疹的重要传播途径，易引起麻疹的感染和暴发，尤其是儿童医院暴露致婴幼儿麻疹发病风险更大[9-12]，本研究亦发现有178例（67.2%）麻疹患儿于发病前1～2周至某儿童医院门诊或住院部就诊其他疾病。

单纯麻疹预后良好，但重型麻疹病死率较高。本研究发现265例患儿中有5例因重型麻疹并发重症肺炎、呼吸衰竭而死亡。肺炎是婴幼儿麻疹的主要并发症，严重的肺炎也是引起这类患者死亡的主要原因之一[13]。丙种球蛋白联合甲泼尼龙治疗麻疹合并重症肺炎的临床效果较单独注射丙种球蛋白更好，治愈率高[14]，但缺乏大样本的随机对照研究证实其效果。

综上所述，本研究显示当前的麻疹疫情回升主要原因是既定的麻疹清除策略与措施未得到落实。马超等[15]研究认为，当前麻疹清除须切实做好8月龄、18月龄儿童常规接种含麻疹成份疫苗，保持2剂接种率均≥95%。医疗机构预检分诊须做到实处，早诊断，早隔离，阻断易感者在医院内的感染麻疹途径，降低麻疹的发病率。对于麻疹患者，应及时恰当治疗，重点防治重症肺炎、呼吸衰竭与心力衰竭等严重并发症，以降低致残率与病死率。只有麻疹疫苗覆盖率达标，切实预防院内感染，加强麻疹相关知识的宣传与教育，才能短期内降低麻疹发病率，最终达到WHO提出的全球清除麻疹的目标。