孟 轲，赵丛海，于伟东，梁华新

(吉林大学中日联谊医院 神经外科一病区，吉林 长春130033)

特发性正常压力性脑积水(iNPH)其特征是脑室内压力正常，有脑室扩大和典型的Hakim三联征(步态不稳、痴呆和尿失禁)，患者症状通常为进行性发展，进展隐匿，易与其他具有类似症状的疾病混淆而误诊误治，影响患者的生活质量。本文就iNPH的诊断的研究进展进行综述。

1 发病机制

对于iNPH的发病机制，目前最为认可的是基于动脉血管弹性腔效应(Windkessel效应)的流体动力理论[1]。脑容量随脉搏波动性变化在健康人群中可保持在一定的范围内。在每个收缩期内，只需0.03 ml的脑脊液通过导水管即可代偿脑容量的增加；由于血管搏动扩张导致的脑实质容量的增加，可通过枕骨大孔处脑脊液流出增多和瞬时压迫桥静脉致静脉回流增加而代偿。当基底动脉管壁因血管粥样硬化而弹性变差，Windkessel效应消失，导致脑实质容量在收缩期瞬时进一步升高，由于蛛网膜下腔中的脑脊液可经枕骨大孔代偿性流出，脑皮质区域所受压力没有明显增加，但是脑室旁实质却没有这种代偿机制。每个搏动周期中，未能流出的脑脊液导致脑室压力升高，均会压迫脑室旁实质使其变性，并最终导致脑室被动扩张。流体动力理论虽能解释临床上常见发病人群及发病危险因素，但仍存在一定的缺陷，如不能解释临床症状的产生及确切的脑损害机制。

2 临床表现及评估

正常性脑积水特征性临床症状是Hakim三联征-行走不稳、痴呆和尿失禁。行走不稳常为最先出现的症状，并常有摔倒病史，临床可表现为轻度走路不稳、不能走路，甚至不能站立。临床上通过简单的起身-步行耗时试验(即让坐着的患者起身离开其椅子，步行3 m后转身，然后回到椅子再坐下，正常耗时应小于10 s)，可有效帮助诊断疾病及评估手术后疗效。Chivukula S[2]回顾性分析了前瞻性收集的170名疑似iNPH患者的动态步态指数(DGI)评分(评价60岁以上的老年人步行时其姿势稳定性及跌倒风险的量表，包括以不同速度行走、步行中转头、跨越及绕行障碍物、上下台阶、快速转身等8个项目，每个项目分为0-3共四个等级，满分为24分，分数越高表示平衡及步行能力越好)，认为基线DGI≥7的患者经过脑脊液分流手术后症状明显改善；尿失禁表现为对排尿知觉感知的减退，临床上需要排除其他导致尿失禁的病因；痴呆最明显的特点是近期记忆缺失，病人自发性或主动性活动下降。目前对于患者神经心理的评估没有统一的量表或评估标准，不同学者应用较多的包括有Addenbrooke的认知检查(ACE)、简易精神状态检查(MMSE)、剑桥行为量表(CBI)及医院焦虑和抑郁量表(HADS)等。有研究[3]表明iNPH患者同时出现Hakim三联征的情况并不多见。Marmarou[4]分析总结了147名患者的临床症状特点，14.7%的患者表现为行走不稳和尿失禁症状，9.4%的患者表现为行走不稳和痴呆症状，只有7.5%的患者表现为完整的Hakim三联征。

3 诊断及鉴别诊断

3.1 头部CT检查头部CT是脑积水重要的检查方法，可确定脑室扩大和皮质萎缩的程度及帮助鉴别引起脑积水的病因,也是观察术后分流效果及并发症的手段。2013年中国脑积水规范化治疗专家共识[5]指出，CT见脑室扩大，双额角径与同一层面颅骨最大内径的比值(Evans指数)>0．33是诊断脑积水的标志性指标。近年来，有学者提出一种新的CT定量方法来辅助脑积水的诊断-SILVER指数[6](使用Synedra个人视图分析每位患者的CT图像，取经过两个室间孔的冠状位图像，手动测量额下回、颞上回与岛叶之间的面积为Sylvian裂缝面积；额上回的最靠近颅骨的点与颅骨之间，大脑镰与脑回之间的面积为顶点的面积，两者之比即为SLIVER指数)，它具有高灵敏度(0.828)及高特异性(0.962)的特点，值得在临床上应用及推广。

3.2 头部MR检查

3.2.1相位对比MR 相位对比MR能够灵敏地无创性地显示脑脊液的细微流动，并且可以比较精确地测定脑脊液的流速、流量和方向，是一种诊断效能很高的方法，对鉴别脑积水的类型有很好的帮助[7]。另外，相位对比MR可通过测量导水管脑脊液的流速来实现对iNPH患者预后的判断[8]。

3.2.2弥散张量成像(DTI) DTI作为一种有价值的无创性诊断方法，可用于诊断iNPH，并与其他有相似症状的神经退行性病变相区别。Siasios[9]回顾分析近期发表的DTI相关的文献，认为iNPH的患者在皮质脊髓束(CST)和胼胝体(CC)的脑室周围脑白质中的微结构改变问题(WM)区域中具有显著高于健康对照的平均扩散率(MD)。此外，iNPH患者的CST中反映水分子扩散的各向异性程度的分数各向异性(FA)和反映弥散敏感梯度方向上的水分子位移强度的表观弥散系数(ADC)明显高于任何其他神经退行性疾病患者，因此皮质脊髓束(CST)，内囊，前丘脑区域，穹窿和海马区域的分数各向异性(FA)和反映水分子扩散的剧烈程度的平均扩散率(MD)值可帮助区分iNPH与阿尔茨海默病或帕金森病。

3.2.3磁共振弹性成像(MRE) MRE是可非侵入性地测量组织的粘弹性。Perry[10]认为颞叶脑组织僵硬度的增加可能提示手术预后不良，但因为该报道样本量较小，目前还需进一步的研究来验证MRE在脑积水患者中的应用价值。

3.2.4核磁三维快速自旋回波序列(3D-SPACE序列) 3D-SPACE序列的超薄层扫描及超强对比度能够清楚的观察到脑室、脑池的解剖及膜性结构的位置、数量及范围，帮助判断脑积水的病因，可提高临床诊断的准确性[11]。

3.3 有创检查

3.3.1脑脊液放液试验 其基本原理是通过一次性腰穿放出至少40 ml脑脊液后，脑脊液流出阻力降低及局部脑血流增加，改善患者临床症状。此试验简单易行，并发症少，是预测分流反应性的首选方案。Mihalj[12]等人统计分析发现放液试验预测分流阳性反应的敏感性为58%，特异性为75%，准确性为62%；另外，Kahlon[13]等人报道单独应用脑脊液放液试验的假阴性率约为58%，并建议在脑脊液放液试验的基础上辅以其他诊断标准。目前临床上普遍认为放液试验尽可能多的放液会有利于患者改善症状，但没有相关文献明确指出最佳放液量，S.K.Thakur[14]回顾性分析了249例接受过iNPH评估的患者，发现更大的放液量与步态异常的改善程度无明显相关性。

3.3.2腰大池外引流 针对病史较长的脑积水患者，腰大池外引流的假阴性结果发生率比脑脊液放液试验的假阴性结果发生率低，Michael J.Fritsch[1]等建议仅在脑脊液放液试验阴性时应用。

3.3.3颅内压监测 颅内压(ICP)是由四种不同成分所决定的：两种血管源成分(动脉和静脉)、脑脊液循环和压力容量补偿相关的成分以及脑组织体积变化的继发成分。在iNPH中，血管源性和脑脊液循环成分占主导地位。通过血管源成分可以监测特定的ICP波，常规的ICP波包括脉搏波(基频等于心率)，呼吸波(基频等于呼吸频率)和慢血管波(频率在0.005 Hz到0.05 Hz之间)。Eide P K[15]回顾性分析了2002-2012年间收治的316名经过手术治疗的iNPH患者，分流术后临床症状改善的患者的夜间颅内压脉搏波变化大于分流术后未见临床症状改善的患者；目前ICP的监测包含有创及无创的多种方法如经颅多普勒超声(TCD)、视神经鞘直径(ONSD)评估等，但X Zhang[16]对有创及无创监测ICP的相关文献进行回顾总结后认为，侵入性方法尤其是脑室内置管监测仍然是ICP测量最准确的方法。

3.3.4 脑脊液和血清生化指标Baird[17]通过分析20名疑似iNPH患者脑脊液放液试验前后的脑脊液，发现在放液试验后临床症状改善的患者脑脊液中tau蛋白增高；Chen[18]整理了2016年8月以前的脑积水相关文献，通过meta分析后认为iNPH患者相较于健康人群，其脑脊液中的Aβ42，t-tau和p-tau水平显着降低；综上可认为脑脊液中tau蛋白可作为iNPH术前评估的一项指标。另外，与阿尔兹海默病(AD)患者相比，iNPH患者的t-tau和p-tau均显着降低，但Aβ42略有增加，为临床上鉴别iNPH与AD提供了一项证据。

4 小结与展望

iNPH的诊断目前尚未有明确、统一的诊断标准，仍需临床工作者综合分析患者临床症状、各项辅助检查结果与临床经验后予以诊治。若以后随着医学及科技的不断进步能够完善及标准化iNPH的诊断，将会大大改善iNPH患者临床症状，提高其生活质量；同时这也是医务工作者努力的目标所在。