张晓红,陈阳秋,杨 宁，刘晶华*

(1.上海市(复旦大学附属)公共卫生临床中心 妇产科,上海201508;2.哈尔滨二四二医院 妇保科)

肝衰竭是由多种因素引起的严重肝脏损害,导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿,出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。有报道妊娠期肝衰竭的病死率 60%- 90%[1],严重威胁母儿生命安全。本文回顾性分析了上海公共卫生临床中心10年来收治的41例妊娠期肝衰竭患者,对其病因、分类、并发症、母婴结局及救治方法进行总结,希望能对产科临床工作者提供帮助。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2008年5月至2018年5月,上海公共卫生临床中心收治41例妊娠期肝衰竭病例,临床病例资料完整。

1.2 方法采用回顾性分析方法,对患者病历资料进行整理。

1.3 统计学方法所有数据统计均在SPSS 20.0统计软件上进行。

2 结果

2.1 患者一般情况41例妊娠期肝衰竭患者,初产妇22例(53.66%),经产妇19例(46.34%),平均年龄(30.6±4.8)岁,单胎39例(95.12%),双胎2例(4.88%),有工作者17例(41.46%),无工作者24例(58.54%),上海户口及上海常住人口18例(43.9%),上海流动人口及来沪看病23例(56.1%)。

2.2 妊娠期肝衰竭患者就诊时的主诉症状主要是乏力、纳差,全身皮肤黏膜、巩膜黄染及尿黄常见,有时伴有恶心、呕吐,转氨酶升高及腹泻等,病情重者可伴有浮肿、少尿,神志不清；不同孕期可引起流产、早产及胎死宫内等情况,也有以下腹痛、阴道流液及见红为主诉就诊者；妊娠期肝衰竭病情复杂,患者多为同时拥有几项主诉症状。详见表1。

2.3 不同孕期肝衰竭的原因不同41例妊娠期肝衰竭患者,诱发肝衰竭病因主要是病毒性肝炎：乙型病毒性肝炎24例(58.53%)、戊型病毒性肝炎4例(9.76%),妊娠期急性脂肪肝(AFLP)11例(26.83%),孕期感染及孕期使用药物各1例(2.44%),孕晚期肝衰竭的主要病因是病毒性肝炎及AFLP。详见表2。

表1 41例妊娠期肝衰竭主诉症状

表2 41例不同孕期引起肝衰竭原因

2.4 不同孕期肝衰竭的分类不同急性肝衰竭(ALF)有15例(36.58%),亚急性肝衰竭(SALF)有4例(9.75%),慢加急性肝衰竭(ACLF)有20例(48.78%),慢性肝衰竭(CLF)有2例(4.78%),其中ALF及ACLF主要发生在孕晚期。孕晚期发生肝衰竭占整个孕期百分率是78.05%,孕中期、早期分别是19.51%、2.44%。详见表3。

表3 41例不同孕期妊娠期肝衰竭分类

2.5 妊娠期肝衰竭常见的并发症肝衰竭的并发症主要有肝性脑病23例(56.10%),肺部感染19例(46.34%),肝肾综合征17例(41.46%)、腹水18例(43.90%)、DIC11例(26.82%),ARDS 10例(24.39%)及出血8例(19.51%)等。详见表4。

表4 41例妊娠期肝衰竭常见并发症

以上为主要并发症,还有其它并发症如1例肝肺综合征,1例MODS,感染如腹腔感染3例、切口感染1例、肠道感染1例、胰腺炎及胆囊炎各1例,肠梗阻、药疹、呼吸机相关肺炎各1例,呼吸衰竭3例,出血主要是产后出血4例、上消化道出血2例、腹膜外血肿1例及肺部出血1例。

2.6 妊娠期肝衰竭患者的母婴结局妊娠期肝衰竭患者经治疗好转有24例(58.54%),死亡17例(41.46%)。胎儿及围产儿结局有3例于当地分娩(失访),其余38例见表5。如表5所示：有5例胎死宫内,孕中期有3例(有2例因孕妇死亡而胎死宫内,1例胎死宫内为剖宫取胎),孕晚期有2例(1例因孕妇死亡而胎死宫内,1例胎死宫内顺产娩出)；2例为双胎分娩,其中1例为31周双胞胎男婴新生儿死亡,剖宫产术后Apgar评1-0分,另一例双胎孕36周剖宫产均存活。

表5 妊娠期肝衰竭胎儿及围产儿结局

3 讨论

3.1在我国引起妊娠期肝衰竭的病因以乙型病毒性肝炎和妊娠期急性脂肪肝为主[2],临床上约46%的妊娠晚期肝衰竭患者是由慢性乙型肝炎引起,77%的妊娠期肝衰竭发生在妊娠晚期[3]。本文研究41例不同孕期妊娠期肝衰竭病因有病毒性肝炎28例(68.29%),妊娠期急性脂肪肝11例(26.83%),感染1例(2.44%),药物1例(2.44%)；41例妊娠期肝衰竭发生在孕晚期32例(78.05%),孕晚期32例中有16例(50%)是由乙型肝炎引起,与以上报道相似。妊娠期肝衰竭患者就诊时主要主诉是乏力、纳差,全身皮肤黏膜、巩膜黄染及尿黄常见,有时伴有恶心、呕吐,转氨酶升高及腹泻等,急性肝衰竭孕妇有时会发热、腹痛、不适、恶心和无黄疸的肝功能障碍[4]。本文研究表明孕晚期发生肝衰竭占整个孕期百分率是78.05%,孕中期、早期分别是19.51%、2.44%；肝衰竭分类以急性肝衰竭有15例(36.58%)及慢加急性肝衰竭有20例(48.78%)为主,多发生在孕晚期。孕晚期肝衰竭的主要病因是病毒性肝炎20例,其中乙肝16(例),戊肝4例；AFLP11例。妊娠期肝衰竭生理病理基础主要有：①妊娠期体内激素水平变化会改变传染性病原体的免疫反应,诱发原有肝炎活动,肝炎病毒持续复制而诱发的亢进免疫应答是乙型肝炎发生肝衰竭主要的原因；②孕妇在孕期处于细胞免疫降低状态,使机体处于低免疫状态,增加了各种病毒的免疫易感性,孕妇感染病毒后免疫反应过于剧烈,造成大量肝细胞坏死,有报道[5]孕妇患上恙虫病合并感染和E型肝炎病毒,导致肝衰竭死亡；③AFLP的病理基础是以肝脏脂肪代谢为首的多脏器功能障碍,导致肝衰竭；④各种因素对肝细胞的直接损伤如药物和肝毒性物质如化学制剂等,有报道[6]孕妇12周开始口服甲基多巴、拉贝洛尔从而导致肝衰竭。据文献报道,60%-90%的围产期肝衰竭患者因治疗无效而死亡,本文41例妊娠期肝衰竭经治疗好转有24例(58.54%),治疗无效而死亡17例(41.46%),与本院是上海危重孕产妇肝病中心,救治资源较多,且进行多学科协助治疗提高了救治率有关[7]。

3.2 妊娠期肝衰竭内科治疗

3.2.1本文研究表明41例妊娠期肝衰竭患者并发症是肝性脑病23例(56.10%),肺部感染19例(46.34%),肝肾综合征17例(41.46%)、腹水18例(43.90%)、DIC11例(26.82%),ARDS10例(24.39%)及出血8例(19.51%)。文献报道[8],并发感染的慢加急性肝衰竭患者的病死率高达 74.5%。有报道提出肝衰竭患者的并发症多少与患者病死率相关[9],本文有17例死亡孕妇,均同时存在4种以上并发症,可见防治并发症是肝衰竭救治的关键。多学科协助及内科综合支持治疗是妊娠期肝衰竭治疗的基础：①卧床休息,减少体力消耗,减轻肝脏负担,补充维生素及热量；②完善辅助检查：血液生化及凝血指标,B超肝胆胰脾肾、胸腔及腹腔超声了解有无胸腹水,胸部X线检查有无肺部炎症,心电图等；③应用药物保肝治疗、促进肝细胞生长及提高机体免疫力；④纠正低蛋白血症,凝血功能障碍,维持水电解质、酸碱平衡及记24 h液体出入量；⑤监测生命体征,必要时氧气吸入等；⑥定期B超监测了解胎儿生长发育情况；⑦行胎儿电子监护,了解胎心、胎动及宫缩的情况,估计胎儿宫内安危情况；⑧抗生素的合理应用等。

3.2.2激素及抗病毒治疗。酌情使用肾上腺皮质激素问题虽存在争议,但对非病毒感染性肝衰竭患者,若无其他严重感染可在产前短期使用地塞米松,不仅可促胎肺成熟,还可改善中毒症状和抑制免疫反应,本文有9例34周前分娩的患者应用了地塞米松,有2例孕中期患者使用了激素治疗。抗病毒药物的选择,应要考虑母婴安全及母婴传播的风险[10],优先选择抗病毒效果好且不易产生耐药核苷类药物如替诺福韦,本文有24例乙肝引起妊娠期肝衰竭患者,其中有17例进行了抗病毒治疗。

3.2.3人工肝支持系统为肝细胞的再生、肝功能的恢复及等待肝移植赢得时机,人工肝主要适用于早、中期肝衰竭者,本文有15例行人工肝治疗。肝移植是治疗中晚期肝衰竭最有效的方法,国内有孕晚期剖宫产后肝移植成功病例[11],国外文献报道妊娠期肝衰竭患者成功行肝移植术和保胎的病例[12]。

3.3 产科处理

妊娠期肝衰竭的治疗应优先保证孕妇的治疗,根据孕妇的治疗情况及胎儿孕周权衡利弊,决定是否继续或终止妊娠。

3.3.1终止妊娠时机 孕早期发现妊娠期肝衰竭患者,积极进行内科综合治疗,预防肝衰竭并发症的发生,待病情有改善后即可施行人工流产术。孕中、晚期发现妊娠期肝衰竭患者在进行内科治疗的同时加强胎儿监护,待病情稍改善即选择恰当时机终止妊娠。孕晚期明确为AFLP引起肝衰竭应立即终止妊娠。肝衰竭若病情无好转并持续恶化者,及时终止妊娠是一种治疗手段。孕晚期肝衰竭可能诱发宫缩引起胎膜早破,羊水污染、无法抑制宫缩引起早产、胎儿窘迫危及生命等,应在短时间内改善凝血功能后终止妊娠。

3.3.2终止妊娠注意事项 ①因母婴耐受力差,过度体力消耗可加重肝脏负担,分娩方式以剖宫产为宜,剖宫产尽可能减少出血及缩短手术时间,以利于减轻母亲肝脏负担和挽救胎儿；②手术切口以选择脐耻之间正中直切口为宜,可减少腹壁横切口对腹直肌的损伤以及腹壁血肿的发生,为产后大出血抢救及备切除子宫做好准备；③术后腹腔置引流管一根,以便了解术后有无腹腔出血、渗液及积液性状；④皮肤以间断缝合为宜,因肝衰竭病人术后有一部分人会从切口处流液,影响伤口愈合,必要时伤口需要二次缝合；⑤产后出血不仅加重肝损害,甚至直接导致患者死亡,分娩后的子宫创面也易引起感染、缩复不良,因此分娩前后应做好充足准备[13],术前应充分备红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、凝血因子、PPSB、纤维蛋白原、血小板及冷沉定等。