张建

（成都市郫都区中医医院骨伤科，四川 成都 611730）

胫腓骨是人体骨骼中承受主要质量的骨骼，当遭受压砸、冲撞等暴力损伤时极容易造成开放性骨折和粉碎性骨折，出现胫腓骨旋转、缩短等病理症状，因暴力损伤导致的胫腓骨骨折占全身骨折的16%[1]。切开复位内固定术是临床以往应用较多的术式，但骨折患者伤处肌肉和皮下软组织结构薄弱，切开复位等开放手术剥离的皮瓣和软组织范围大，会导致患者出血量增加，且胫骨局部血运会被置入的内固定物破坏，增大了皮下组织坏死损伤、感染、骨延迟愈合等术后并发症风险。随着微创医学理念的开展，临床治疗胫腓骨骨折时开始应用小切口复位经皮钢板内固定术，其具备术中出血量少、术后骨愈合时间段的特征，有利于提高患者术后恢复质量[2]。本次研究旨在探讨上述两种术式的效果差异，选择本院来收治的胫腓骨骨折患者150例为研究样本进行分组观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2015年3月-2018年5月收治的150例胫腓骨骨折患者为研究样本，以EXCEL随机函数法分为参照组和治疗组，各75例，参照组男46例，女29例，年龄26岁-63岁，中位年龄（41.35±3.45）岁，骨折原因包括16例压砸伤、29例跌坠伤、30例撞击伤，骨折部位包括合并腓骨骨折33例，单纯胫骨骨折42例，骨折分型包括闭合型骨折66例，开放型骨折9例；治疗组男47例，女28例，年龄25岁-64岁，中位年龄（41.32±3.68）岁，骨折原因包括14例压砸伤、28例跌坠伤、33例撞击伤，骨折部位包括合并腓骨骨折35例，单纯胫骨骨折40例，骨折分型包括闭合型骨折68例，开放型骨折7例。两组患者基线资料对比无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：所有患者入院后均采取CT、X线多角度平扫和增强扫描，发现存在清晰可见的骨折线和骨块移位，患者无法以正常步态行走，下肢活动度受限，确诊为胫腓骨骨折。

排除标准：排除病理性胫腓骨骨折（因骨肿瘤转移或原发性骨折）、合并心肝肺肾等重要器官器质性病症的患者。

1.2 方法 参照组采取传统切开复位内固定手术，患者取平卧位，硬膜外麻醉，在胫骨外侧打开5 cm左右的切口，分离皮肤、肌肉和皮下组织，将骨折断端充分显露出来，消毒清洗输液后疏通骨髓腔，手法复位移位的胫腓骨，选择合适的钢板内固定，术毕缝合伤口。

治疗组行小切口复位经皮钢板内固定术，麻醉方式同参照组，术中体位为仰卧位，胫骨骨折处理方法为：先手法牵引复位，然后于骨折线胫前外侧打开手术切口，长度控制在2 cm-3 cm，术者食指戴好无菌指套从切口伸入对骨折复位状态进行手法探查；合并腓骨骨折处理方法：先进行腓骨切开复位，再采取重建钢板对骨折块进行内固定处理。复位后用C臂机探查复位效果是否理想，随后选择骨折头尾标志线部位，纵向打开约1.5 cm长的切口，借助长组织剪、尖刀柄、剥离器对骨膜和深筋膜进行分离，建立皮下通道，操作时避免伤及大隐静脉。选择合适的钢板经皮下通道送入胫骨内侧骨膜外，以相同尺寸的钢板在皮外对螺钉旋入位置进行精准定位，皮外戳开0.5 cm的小孔，以导钻指引钻入固定螺钉，直视状态下在钢板置入端入口处旋入1枚-2枚螺钉，共需旋入8枚左右的固定螺钉。开放型骨折需先彻底清创伤处，随后再进行经皮重建钢板内固定处理；楔形骨折需找准骨折线走行，沿着走向对骨折块进行经皮下通道固定，选用拉力螺钉。术毕缝合创口，无需外置固定物。

两组患者术后均预防性使用抗生素，持续3 d，术后3 h抬高患肢，角度为15°，促进患肢血液循环。15 d-21 d可协助患者下床做康复锻炼。

1.3 观察指标 观察患者平均手术用时、术中出血量和骨痂形成时间；术后进行6个月随访，观察踝关节功能恢复状况和并发症发生率。踝关节功能评定工具为AOFAS踝-后足评分系统，子项目包括踝足前后活动能力、稳定性、足部对线、步态、疼痛，每项均按照10分制进行正向评分，理论满分100分，分制越高说明踝足功能恢复越佳。恢复状况分为优良可差4个等级，患者AOFAS评分在90分以上，踝关节无疼痛、红肿迹象，步态正常可自由活动，能负重为优；患者AOFAS评分87分-90分，踝关节轻微疼痛红肿，活动度可达正常标准3/4，步态正常，能轻微负重为良；患者AOFAS评分65分-86分，踝关节红肿、疼痛轻微，活动度可达正常标准1/2，步态正常，能轻微负重为可；患者AOFAS评分低于64分，踝关节严重疼痛、红肿，活动度不足正常标准1/2，跛行，无法负重为差。优良率=（优+良）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法 以SPSS 19.0对数据进行统计分析，计量资料以（均值±标准差）表示，t检验；计数资料以四舍五入标准率表示，卡方检验。P＜0.05表示统计结果存在显著差异。

2 结果

2.1 手术效果 治疗组手术耗时、术中出血量、骨痂形成时间均低于参照组，且半年后AOFAS评分高于参照组，P＜0.05。见表1。

表1 两组患者手术效果比较（Mean±SD,n=75）

2.2 踝关节功能恢复状况 治疗组踝关节功能优良率高于参照组，P＜0.05。见表2。

表2 两组患者踝关节功能优良率比较［n（%）,n=75］

2.3 并发症 治疗组并发症发生率低于参照组，P＜0.05。见表3。

表3 两组患者并发症发生率比较［n（%）,n=75］

3 讨论

胫腓骨中下段属于松质骨与皮质骨交界的区域，解剖结构十分特殊，且该位置皮下软组织覆盖量少，遭受高能撞击时所能承受震荡的能力十分有限，因此胫腓骨容易发生骨折，是全身骨折中的高发部位。从血运视角来看，胫腓骨90%的血供源于骨髓滋养血管，另10%则源于骨膜和软组织[3]。胫腓骨骨折发生时，患者伤处血管受损严重，不再被骨髓滋养，骨折断端血供丧失，且骨折局部软组织受损严重，导致骨畸形愈合、骨延迟愈合、骨不连等严重并发症，因此要提高胫腓骨骨折患者预后质量，选择合适的术式是首要前提[4,5]。

本次研究结果显示：治疗组手术耗时、术中出血量、骨痂形成时间均低于参照组，且半年后AOFAS评分高于参照组，P＜0.05；治疗组踝关节功能优良率高于参照组，P＜0.05；治疗组并发症发生率低于参照组，P＜0.05。原因分析为[6]：①传统切开复位内固定术虽然具备大术野、清晰度高的优点，但性质上仍属于大范围开放性术式，术中剥离的骨折伤处皮瓣、骨膜、皮下软组织十分广泛，创伤大，出血多，术后恢复过程中患处肌肉、软组织感染和坏死风险较大，会对骨折断端血供造成不良影响，不利于骨痂形成和踝关节功能恢复；②与传统切开复位内固定术相比，仅需打开一个2 cm-3 cm长的小切口就可建立小切口复位经皮钢板内固定术需要的皮下通道，置入钢板内固定，且手术切口距骨折断端较远，对患者的创伤更小，术中无需剥离大范围的骨折周围软组织和骨膜，能保证骨膜下小血管网络功能完整，有利于减少手术对骨折断端血运的影响，让骨髓能继续滋养血管，因此采取小切口复位经皮钢板内固定治疗后，患者骨痂形成时间更短、骨不愈合和软组织感染的发生率更低。此外，小切口术中将钢板间的螺钉间距适量增加，保持在2 cm-4 cm左右，充分分散固定应力，从而提高骨折断端内固定物的稳定性，避免内固定物松脱和钢板外露问题，因此能有效提高踝关节功能恢复效果和恢复速度，让患者能尽早开始康复锻炼，从而改善预后质量。

综上所述，临床治疗胫腓骨骨折时采取小切口复位经皮钢板内固定可降低患者出血量，恢复踝关节功能，疗效显著，可作为临床理想术式。