刘宇昶

（广东省江门市台山市中医院肛肠科，广东台山529200）

痔是临床的常见病，无论采用何种手术方式，痔术后患者出现便秘的情况都很普遍。痔术后排便情况会直接影响手术疗效。良好的排便对痔术后恢复有促进作用[1,2]。针对痔术后患者容易出现便秘，我院痔术后患者服用中药自拟方白术肉苁蓉汤及西药莫沙必利的中西医结合方法调理痔术后患者排便有明显的临床效果，总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 随机选取从2017年6月-2019年1月台山市中医院痔术后患者（住院和门诊手术患者）及外院痔术后到我院复诊的患者共562例，其中男279例，女283例，患者的年龄16岁-82岁。全部患者为痔术后，术式为：痔切除术、混合痔外剥内扎术、PPH、改良PPH、内痔套扎术等。所有入组的患者术前大便正常。将患者随机分成治疗组及对照组，每组281例。治疗组服用中药自拟方白术肉苁蓉汤及西药莫沙必利，对照组服用西药莫沙必利。两组患者间的年龄、性别、术式等资料分布都符合统计学要求。

1.2 治疗方法 自拟方白术肉苁蓉汤组成：白术50 g、肉苁蓉30 g、郁李仁30 g、杏仁10 g、枳实10 g、厚朴15 g、槐花10 g、黄芪10 g、炙甘草10 g，加水煎煮成约200 mL，每天早上空腹顿服。治疗组服用自拟方同时口服西药莫沙必利3次/日，每次5 mg。对照组单纯口服西药莫沙必利3次/日，每次5 mg。两组术后1周内每天都需要复诊，1周后每3天复诊1次。每次复诊都切口换药，了解患者大便情况、排便疼痛情况及切口的愈合情况。两组维持治疗至切口完全愈合，随访至术后1个月。两组患者中如果出现了便秘而导致粪块嵌顿的情况，用生理盐水清洁灌肠处理。

1.3 疗效判定标准 患者大便情况的评估参照便秘的诊断标准，罗马III标准[3]。记录患者有无便秘，同时记录患者大便性状。将患者的大便性状分为三级：干结、良好、稀烂。大便时肛门疼痛程度使用目测类比评分法中的游动标尺法，记录数据[4]。切口生长情况评级标准分：好、一般、差。好：肉芽鲜红、湿润，平坦无突出皮肤，轻擦会有轻微渗血，切口边缘无纤维化，无炎症渗出。一般：肉芽颜色稍暗，湿润，平坦无突出皮肤，基底肉芽仍继续生长，轻擦时偶见渗血，切口边沿无纤维化，或肉芽颜色粉红、水肿，隆起超过皮肤，轻擦时渗血明显。差：肉芽颜色暗，干燥，用力摩擦不会渗血，切口边沿已经纤维化，停止生长，严重的还会形成溃疡创面或切口全部被炎症分泌物覆盖。记录患者出现并发症的时间、处理方法及处理结果。记录切口完全愈合的时间。

1.4 统计学分析 两组患者中男女比例、术式比例及年龄段分布均符合统计学要求。对两组患者的数据、资料做好记录并进行统计学比较。统计学方法：治疗组、对照组的样本中，非参数检验用Wilcoxon秩和检验，两组的疼痛评分比较采用独立样本t检验；而组内治疗前后资料采用配对t检验；两组的大便性状、切口生长情况采用趋势χ2检验。全部数据、资料都是使用SPSS 13.0统计软件进行处理。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

按有无便秘的标准，治疗组便秘16例，对照组便秘41例。按大便性状的标准，治疗组大便良好252例、干结23例、稀烂6例，对照组大便良好191例、干结68例、稀烂22例。大便时肛门疼痛程度：术后同一时间段治疗组疼痛评分平均值均比对照组低；治疗组疼痛评分总分的平均值比对照组低，分别为3.8分、6.2分。按切口生长情况的标准，治疗组切口生长情况好的有198例，对照组149例；治疗组切口生长情况一般的有79例，对照组118例；治疗组切口生长情况差的有4例，对照组14例。治疗组患者切口完全愈合时间平均18.7天，对照组平均22.1天。治疗组出现并发症5例：大便嵌顿3例，切口大出血2例。对照组出现并发症22例：大便嵌顿16例，切口大出血5例，肛门狭窄1例。大便嵌顿的患者使用生理盐水清洁灌肠后排出硬粪块。切口大出血的患者经局麻下缝扎出血点后止血。肛门狭窄的患者经反复扩肛后症状缓解。

大便情况治疗组与对照组比较：治疗组便秘率低，大便良好率高，大便干结率、稀烂率低；其他指标治疗组与对照组比较：治疗组大便时肛门疼痛程轻，切口生长情况明显优，切口愈合时间短，并发症发生率明显低。两组间的差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 治疗组和对照组的数据比较

3 讨论

痔是临床的多发病、常见病。痔分为内痔、外痔、混合痔。痔的术式多种多样，我们发现痔的任何术式，术后患者出现便秘的情况很普遍。而痔术后排便情况的好坏会直接影响手术的疗效。患者痔术后便秘的原因有很多，主要分为：（1）肛门、直肠部位手术后患者对排便有恐惧感，会有意或无意地抑制排便，排便间隔延长，粪便在结、直肠内滞留时间增加，水分被过度吸收后粪便变得干硬，排出困难[5]。（2）患者术后卧床时间较多或机体缺少活动，肠蠕动变慢，引起便秘。（3）患者害怕排便而仅进食流质或半流质饮食，食物中纤维含量少，容易引起便秘。（4）肛门部位术后疼痛会引起肛门括约肌痉挛，使大便排出困难。（5）痔手术会损伤到齿线附近的肛管组织，排便反射减弱容易便秘。相反，如果痔术后患者大便量少、大便稀烂，缺少大便对肛门的扩肛作用，容易导致术后肛门狭窄[6]。便秘、大便干结时一般粪便体积较大、质地硬，排便时会使肛门过度扩张，导致已经愈合的切口撕裂；粪块对切口的机械摩擦导致肉芽受损，更会加重痔术后疼痛。切口反复的撕裂或机械摩擦，可能会引起大出血，也会导致愈合时间延长，严重的话还有机会形成肛裂[7]。肛门周围的神经很丰富，无论是手术损伤还是机械、化学刺激都会引起括约肌痉挛收缩而导致疼痛。痔术后切口边缘皮肤通常会水肿，大便时粪便接触、摩擦会引起疼痛。换药时患者过分紧张也会引起肛门切口疼痛[8]。大便稀烂时大便粘稠度增加，大便和大便里的细菌容易粘附于切口，大便后清洁不到位，大便的化学成分及细菌使到切口局部环境改变，不利于肉芽生长，而且会刺激肛门疼痛[9]。一个简单易行改善痔术后排便的治疗容易得到患者的喜爱。

莫沙必利是选择性（5-HT4）受体激动剂，具有改善功能性消化不良患者临床症状的作用。它的药理作用是促进乙酰胆碱的释放，加快胃肠道蠕动。临床上莫沙必利用于慢传输型便秘已经有多年，有确切的治疗效果[10]。有不少同行用莫沙必利治疗或预防痔术后便秘，取得一定的临床效果，但整体效果仍难以让人十分满意。白术肉苁蓉汤根据我国经典方麻子仁丸加减而来，配合中医气主浮沉的理论，重用白术，用郁李仁替代麻子仁，减除芍药、大黄，再加用肉苁蓉、槐花、黄芪、炙甘草而成，此方具有通便润肠而不致泻的功效。麻子仁丸来源于张仲景的《伤寒论》，方剂组成为：麻子仁、芍药、枳实、大黄、厚朴、杏仁。我国使用麻子仁丸健脾通便已历史悠久。本方重用的白术经现代药理研究具有双向调节胃肠运动的功能，中医角度有健脾益气、利水燥湿的效果[11]；气升而粪沉。肉苁蓉又名肉松容，有温补、润燥通便的作用[12]。此方代替麻子仁的郁李仁在中医上归脾、肠经，具有滑肠通便的作用，而通便作用更强于麻子仁。现代药理研究发现，郁李仁还有镇痛消炎的作用[13]。槐花具有凉血止血、畅通大便的作用[14]。黄芪有补气固表，促进生肌的效果。炙甘草在此方的主要作用是调和诸药。中西医结合(服用中药自拟方白术肉苁蓉汤及西药莫沙必利)调理痔术后患者排便，可以利用中药的优势弥补单用莫沙比利的不足。本方里含有经典药方麻子仁丸的部分成分，有润肠通便的作用[15]，配合肉松蓉的润燥通便的功效，再由重用的白术双向调节胃肠运动功能。本自拟方在润肠通便的作用上较传统麻子仁丸更强，但不会导致腹泻。服用中药自拟方白术肉苁蓉汤及西药莫沙必利中西医结合调理痔术后排便，使到患者有良好的排便。大便性状好，能减少大便及细菌粘附切口。大便成形，软硬适中既可以起到扩肛的作用又不会撕裂切口及对切口造成太大的机械摩擦，有利于切口的愈合、减轻大便时肛门疼痛。郁李仁的消炎镇痛作用减轻了患者痔术后疼痛，排便恐惧感会减轻。患者不抗拒排便就可减少主观因素导致粪便在直肠的滞留时间过长而使粪便变硬的机会。黄芪补气固表、生肌的作用促进创面愈合。这些因素均可减少并发症的发生。

中西医结合（服用中药自拟方白术肉苁蓉汤及西药莫沙必利）调理痔术后患者排便与单独使用莫沙比利相比更加能预防痔术后大便干结、便秘，缓解排便疼痛，减少腹泻及稀烂便的发生，减少切口感染、出血，促进切口愈合，在改善痔术后排便障碍中具有明显的优势。此方法简单易行，性价比高，安全性高，值得临床推广。