——谭 晶 胡 丹

申诉制度是指公民在其合法权益受到损害时, 向有关机构提出申诉理由, 请求处理或者重新处理的制度[1]。目前，相关文献中较多谈及公务员申诉[2]、学生申诉[3]、教师申诉[4-5]以及企业申诉[6]等。医院在医疗质量考核中引入“申诉”机制，既可保留员工的申诉权，又能增加了解质量问题的渠道。本研究介绍了上海某三甲专科医院医疗质量考核“申诉”实行情况，旨在探索申诉机制对提高考核质量的作用。

1 主要做法

2015年4月之前，该院医疗质量考核的做法为：由考核部门(如医务科、护理部、院感科、门诊办、药剂科)独立考核，考核内容包括病历质量、核心制度落实、抗生素合理使用、护理管理、准时开诊等，每月考核结果上报医务科初审后直接报绩效办，不进行反馈、申诉和公示。这种方法可能会引起一系列问题，例如，考核部门之间没有相互监督，缺乏第三方监管，没有申诉和纠错渠道等。

图1 医疗质量考核申诉原因分类与改进示意图

表1 2015年4月-2017年12月医疗质量考核申诉受理情况统计

年份(年)考核个案例数(例)受理申诉(例)申诉率(%)申诉受理率(%)2015674395.7910020161 496432.8710020171 491332.21100合计3 6611153.14100

对此，该院于2015年4月建立绩效考核委员会，下设质量考核小组。小组由质控办牵头，除各考核部门外，还包括党办、绩效办、人力资源部、信息科、病案室等，建立考核制度，统一考核标准。质控办为执行部门，对考核结果进行初审、汇总，组织质量考核小组讨论形成考核意见并统一反馈，统一受理申诉后再进行公示，并追踪考核结果整改情况。

申诉作为考核反馈的重要环节，为考核小组和考核对象搭建了沟通的桥梁，主要做法是：(1)公示考核结果前先申诉。确保考核意见反馈到个人，若员工对考核结果有异议，可在两天内向质控办申诉，质控办在两天内对申诉结果予以回复。申诉处理之后再公示考核结果。(2)专人受理，第三方监督。申诉请求提交到质控办后，由质控办作为第三方授权专人统一受理申诉，受理过程中做好书面记录、标准解释、处理跟进工作。一是收集员工反映问题；二是向员工解释考核标准和考核程序；三是与考核部门沟通分析申诉合理性及问题原因，使申诉受理成为质量监管的抓手。(3)做好原因分析。员工申诉是问题收集的主要渠道,将申诉问题分为个人原因、考核方案、考核差错、系统支持4类，见图1。

2 结果分析

截至2017年12月，共考核个案3 661例，受理申诉115例，申诉率为3.14%，申诉受理率为100%。见表1。

对申诉原因进行具体分析：“考核方案”“考核差错”“系统支持”是由于考核方案、考核部门或者系统问题造成的，与个人无关，理由合理，属于“合理申诉”。“个人原因”主要是由于被考核人对考核标准、考核流程、诊疗常规、用药规范等掌握不充分造成的，属于“不合理申诉”。在医疗质量考核申诉中，合理申诉共43例，占37.4%，从多到少依次为，“考核方案”(21例，18.3%)、“系统支持”(16例，13.9%)、“考核差错”(6例，5.2%)；不合理申诉(“个人原因”)共72例，占62.6%。

3 改进措施

针对“考核方案”问题，从考核标准、考核内容和流程方面进行改进。例如，统一考核抽样方法和考核范围，确保随机抽样效果。建立门诊迟到当事人确认程序，统一门诊迟到标准，具体问题具体分析。

对于“系统支持”问题，着重从系统改进方面入手。例如，针对输血申请单打印错误案例多发，进行根因分析发现，是由于病历信息系统输血申请单界面存在设计缺陷导致，对此改进了输血申请单界面。再如，在信息系统方面，增加了医疗分组软件等。

6例“考核差错”均为考核部门工作不细致导致，对此督促考核部门进行整改，形成纠错机制。

“个人原因”问题则通过向员工进行政策解释，通过加强考核标准、考核流程、诊疗常规、用药规范等培训进行改进。

4 讨论

医疗质量考核需做到程序合理，奖惩有据。考核的目的是持续改进医疗质量，保障医疗安全。而质量持续改进的首要环节是“发现”质量问题。目前，医院开展申诉实践较少，仅济宁市公立医院的绩效考核[6]提及“规范绩效考核结果反馈和申诉”。绩效申诉是完善绩效评价系统的重要途径[7-8]。济宁市公立医院的绩效申诉与该院的医疗质量考核申诉有相似之处。

第一，申诉使考核程序更规范、更公正。考核有据、程序公正体现了对员工的尊重。(1)考核有据。成立质量考核小组，以制度和规范为依据进行考核。(2)程序公正。确保意见反馈到个人，公示前有两天申诉期，向当事人反馈处理结果，有问题必须反馈，提高了考核的公正性、公平性、公信力。

第二，申诉成为考核纠错和质量改进的抓手。通过申诉反映问题，可改善影响质量安全的系统问题。同时，以考核依据、考核方法和内容为参考，针对医疗质量突出问题调整考核内容，从而使考核更有针对性。

第三，通过申诉建立了内外部监督机制。质量考核小组对考核结果进行初步审核，是内部监督；在质量考核例会上反馈申诉，为外部监督。通过内外部监督机制，以“申诉率”“合理申诉率”“合理申诉受理率”为指标，监测科室考核质量，更好地提高了考核水平。

需要注意的是，本研究还需进一步评价质量持续改进效果，除“考核差错”外，还可以包括 “事件改进后效果评价”“员工满意率”等指标。