王高举 李芃 王松 杨进 徐双

近来，习主席提出的“一带一路”重大倡议中提及民心相通—加强国与国、民与民之间进行文化、教育、医疗卫生、宗教等方面的交流和合作。在对外开放的有利环境下，医学教育国际化是必然趋势。随着我国医学教育水平的逐步提高，与国际医学交流日益增多，越来越多的外国留学生欲到我国求学深造，现留学生教育已经成为我国医学教育的重要组成部分，各个院校对留学生教学也越来越关注。如何培养出具有创新能力、解决问题能力、终身学习能力的优秀医学留学生，是留学生教育普遍面临的问题[1]。我科结合自身特点与优势，将新的教学法应用于骨科留学生实习教学，取得较好的教学效果，现汇报如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择在2016年7月—2017年7月西南医科大学附属医院骨科见习的留学生作为研究对象。留学生主要来自印度、巴基斯坦、尼泊尔、非洲等发展中国家。将留学生随机分为两组各30人，即实验组和对照组，两组均使用人民卫生出版社统编教材《外科学》英文第5版，两组的教学课时均等，带教老师相同。

1.2 带教方法

1.2.1 实验组采用新教学法 选用脊柱外科常见病例-腰腿痛章节教学。实施方法具体如下：（1）带教老师根据教学内容，课前准备典型病例制作教案、PPT及视频资料，结合相关章节知识点设计问题。（2）组内成员由带教老师指导互相扮演腰腿痛疾病患者和接诊医生，进行病史采集和神经系统体格检查，学生之间互相探讨、交流，同时对学生提问和讲解，再在PACS系统上让学生结合患者的影像学资料，讨论后综合给出诊断及治疗方法。（3）带教老师提前备好动物脊柱和实验器械，结合影像学资料讲解治疗方法及术后表现，并指导学生实际操作。

1.2.2 对照组采用传统授课方法 由带教老师采用传统床旁见习带教方法，即由带教老师统一指导安排学生参与教学查房和病历书写，在讲授结束后，由学生提问，老师解答并归纳总结。

1.3 教学效果评价

1.3.1 考核成绩 在骨科见习课程中期、结束时进行统一的出科考试，按百分制评分，分值由理论笔试和临床实践技能操作组成，各占50%。

1.3.2 问卷调查 每位见习学生采用无记名方式单独填写问卷并评分，问卷主要针对教学方法的评价设立以下内容：（1）是否能掌握见习课内容及是否希望延续此种见习方式；（2）是否提高解决临床问题的能力；（3）是否提高学生的学习兴趣；（4）是否增加交流和表达能力；（5）是否增加临床实践操作技能。每项满分为10分。

1.4 统计学方法

应用SPSS17.0软件进行数据分析，计量资料以（均值±标准差）表示，组间比较采用独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组留学生理论考试及临床实践技能操作考试分数比较

实验组和对照组在见习中期进行测试时，理论和实践技能操作成绩差异无统计学意义（P＞0.05）。但是在见习结束后的测试中，实验组的理论和临床实践技能操作成绩均高于对照组，尤其是实践技能操作方面，差异均有统计学意义（P＜0.05），如表1所示。

表1 临床见习效果比较（分，±s）

表1 临床见习效果比较（分，±s）

注：与对照组相比，ta=4.25，Pa＜0.001，tb=2.37，Pb=0.025

实验组 见习中 40.40±4.15 37.70±3.97见习结束 43.00±3.36a 44.50±3.51b对照组 见习中 39.07±4.63 37.30±4.20见习结束 40.50±4.07a 40.00±3.85b

2.2 两组留学生的问卷调查结果比较

实验组学生在理论学习和临床实践能力、学习兴趣、交流和表达能力等方面的评分都高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），尤其是在增加临床实践技能操作方面得分最高，和对照组相比学生希望延续新的教学方式的期望值也较高，如表2所示。

3 讨论

世界医学教育联合会（World Federation for Medical Education，WFME）在世界各地积极推进医学教育国际认证[2]。留学生教育是展现我国教育水平的重要窗口，所以在当前“一带一路”的倡议下，作为医学教育工作者要不断探索新的教育模式适应留学生的需求。总结我校留学生的特点如下：（1）留学生主要来自发展中国家，专业知识水平差次不齐；（2）文化背景、民族习俗及和教育背景与国内学生不同，对“填鸭式”授课的传统教学方式较为抵触；（3）留学生个性活跃，学习纪律较自由散漫；（4）专业定向不明确，对临床科室特点了解不全面[3]。针对以上特点，我科拟采用以问题为基础（problem-based learning，PBL）和案例为基础（case-based learning，CBL）相结合的教学模式，以活跃课堂气氛，调动学生的主观能动性。

表2 两组留学生的问卷调查结果比较（分，±s）

表2 两组留学生的问卷调查结果比较（分，±s）

?问卷项目 实验组 对照组 t值 P值是否能掌握见习课内容及是否希望延续此种见习方式 8.73±1.95 6.88±1.24 4.38 ＜0.05是否提高解决临床问题的能力 8.45±0.85 7.13±1.54 7.31 ＜0.05是否提高学生的学习兴趣 8.36±1.09 7.63±1.25 4.25 ＜0.05是否增加交流和表达能力 8.82±1.96 7.37±1.37 3.19 ＜0.05是否增加临床实践操作技能 9.32±1.50 7.69±1.14 4.74 ＜0.05

PBL和CBL都是以讨论为基础的教育方式，PBL以自由讨论为主，特点在于鼓励学生自学，学生有较多的机会参与讨论，而CBL注重引导，在老师的引导下，不容易偏离主题，学生课前准备工作量少，有更多时间进行临床技能操作[4]。目前，这两种教学方法逐渐被采用，取得的效果都较显著[5-7]。本研究结果证实在骨科留学生临床见习中将这两种教学方式结合起来，不仅提高了理论考试成绩和临床实践操作成绩，还提高了留学生教学满意度评价，这对教育工作者来说是最肯定的评价。在教学过程中，带教老师准备病例及问题，教学内容具有针对性，可以很好的完成教学大纲任务，学生在最短的时间内掌握临床基础知识。学生在互相扮演患者与接诊医生时，不仅可以充分将理论和实践相结合，还避免了留学生与国内患者语言交流障碍，甚至引起患者不信任或厌恶感的困扰；通过互相查体，留学生可以建立最直观的肢体感受，而且同学之间还可以互相交流学习、反复操作。通过学生见习中和见习结束时的成绩比较，可以看出实验组学生的技能操作提高的更快、更显著。

PACS系统是对医学图像信息进行数字化采集、存储、管理、传输的系统[8]。利用PACS可以方便快捷获取患者的影像学资料，影像系统强大的后处理工作站，可以将CT影像资料进行多平面重组（MPR）、曲面重组（CPR）、最大密度投影（MIP）及虚拟现实图像（VR）。我们以引发腰腿痛常见的腰椎间盘突出症为例，PACS系统可以让学生从横断位、矢状位、冠状位观看病灶所在，通过VR技术可以将二维图像抽象的理解成三维图像，360度旋转可以任意角度形象直观理解病灶。在国内的医疗大环境下，让每个同学都有操作机会，实施起来比较困难；所以我们在教学中应用动物脊柱作为操作标本，增加了学生的动手机会，从而以提高其实践操作能力；相比3D打印教学模型，还可以降低教学经费[9]。通过PACS系统，通过虚拟现实图像的处理学生可以查看治疗前、治疗后的情况，比如：（1）治疗前椎体椎弓根的影像学参数，了解螺钉选择的依据；（2）治疗后钉棒的形态、位置，病灶治疗后的变化情况及邻近解剖结构的变化等，让学生对治疗方案有更深入的体会；而且利用PACS系统的检索功能，学生还可以检索相类似的疾病的资料进行对比学习，对相关知识进行扩展、延伸，加深理解[10]。

骨科学是专业性和实践性很强的一门学科，要建立临床思维，就需要学生将理论和实践有机的结合起来。在学生见习期间，教师发挥着重要作用，尤其是留学生，选择合适的教学方法，做到因材施教。高水平的教学要体现教师的教学思路和教学目标，使学生整合理论和实践，提高学生素质和能力。闫康[11]、张扬[12]的研究中也将CBL、PBL教学方法引入骨科见习教学，与我们结果一致，取得了较好的教学成果。总之，CBL、PBL教学模式结合PACS系统应用于留学生教育，可以提高教学质量和学生的主动性及临床思维能力，使我国的教育与国际更好的接轨。