肖宜敏 史会林 边泽新 史 磊

作者单位：301600 天津，天津市静海区中医医院烧伤科

糖尿病足是糖尿病的严重并发症之一，具有疗程长、迁延难愈、致残率及致死率高等特点，严重影响了患者的生活质量［1］，且流行病学研究资料显示，我国糖尿病发病率达9.7%［2］，其中14.0%～25.0%的糖尿病患者在病程进展中会并发糖尿病足［3－4］，已成为临床亟待解决的难题。为提高糖尿病足的治疗效果，降低致残率及致死率，笔者自2013年1月至2018年1月采用烧伤创疡再生医疗技术治疗了235例Wagner 1～4级糖尿病足患者，取得了较为满意的临床疗效，现报告如下。

1 临床资料

本组患者共235例 （256处创面），均为2013年1月至2018年1月天津市静海区中医医院收治的Wagner 1～4级糖尿病足患者，其中男性127例、女性108例，年龄 45～89岁 （平均 60.85岁），糖尿病病程5～34年 （平均10.61年），创面面积为2.0 cm×2.0 cm～7.0 cm×9.0 cm，Wagner分级为1级者78处、2级者67处、3级者78处、4级者33处，部分患者合并有高血压、糖尿病肾病、低蛋白血症、营养不良、电解质紊乱等疾病。本研究经天津市静海区中医医院伦理委员会批准，且所有患者均签署了知情同意书。

2 方法

2.1 全身治疗

患者入院后，给予其积极治疗原发病及并发症（空腹血糖控制在7.0～8.0 mmol／L之间，餐后2 h血糖控制在10.0 mmol／L以下）、营养支持、纠正低蛋白血症及水电解质紊乱、维持重要脏器功能、改善血液循环、抗氧化、营养神经、早期足量联合应用敏感抗生素抗感染 （感染得到控制后予以早期停用［5］）等综合治疗，并加强心理及生理护理。

2.2 创面处理

2.2.1 清创 生理盐水清洗创面、络合碘消毒创周皮肤后，以 “不疼痛、不出血、不损伤正常组织”为原则尽早清除创面坏死组织，其中无法耐受一次性清创者采用 “药刀”结合的方式予以蚕食清创；有潜腔的创面予以纵向切开并清除坏死筋膜、肌肉、肌腱及死骨等组织后，充分引流；肉芽组织老化、创缘有纤维组织环形成的创面予以湿润烧伤膏涂抹或创疡贴外敷软化后，彻底清除老化的肉芽组织及纤维组织环；坏疽足趾待其周围创面肉芽组织生长良好时予以剜除或采用蚕食法逐步剜除。

2.2.2 换药 清创后，创面采用生理盐水冲洗、无菌干纱布拭净后均匀涂抹湿润烧伤膏 （厚约2.0 mm），并依次填塞或覆盖湿润烧伤膏药纱及无菌纱布包扎，每天换药2次；待肉芽组织填满创面，且创面及创缘有上皮组织生长后改为创疡贴外敷，每天换药1次，直至创面愈合。

注意事项：除首次用药前采用生理盐水冲洗外，后期换药前仅需采用无菌干棉球或纱布拭净创面液化物、坏死组织及残余药膏［6］。

2.3 疗效判定标准

痊愈：创面完全愈合；显效：创面清洁，肿胀消退，无坏死组织及感染，肉芽组织及上皮组织生长良好，创面明显缩小；有效：感染得到控制，坏死组织减少，局部可见肉芽组织生长，创面缩小；无效：创面无变化或扩大；总有效率＝ （治愈例数＋显效例数＋有效例数） ／总例数×100%。

3 结果

3.1 治疗结果

治疗12周后，235例患者 （256处创面）中痊愈213例 （234处创面），其中130例 （145处创面）Wagner 1～2级糖尿病足患者创面愈合时间为2～8周，83例 （89处创面）Wagner 3～4级糖尿病足患者创面愈合时间为10～12周；显效17例（17处创面）；有效5例 （5处创面）；总有效率为100%。随访6个月，所有患者创面均完全愈合，部分患者愈后皮肤留有表浅性瘢痕。

3.2 典型病例

病例1：患者，女性，54岁，因右足背皮肤破溃15 d未愈入院治疗。患者于入院前20 d不慎磕碰右足背致局部出现红肿硬结，未予特殊处理；15 d前红肿处出现水疱并逐渐破溃，于当地医院换药治疗 （具体不详），未见好转，且创面逐渐扩大，为求进一步治疗，遂来本院就诊。患者既往患有2型糖尿病6年、高血压6年。专科检查：右足背可见面积约3.0 cm×3.0 cm的溃疡创面，表面覆有黄褐色坏死组织及臭味脓性分泌物，触痛不明显，创周明显红肿 （图1），足背动脉搏动减弱。辅助检查结果显示：白细胞12.5×109／L，中性粒细胞百分比86.2%，血红蛋白95.4 g／L，空腹血糖15.0 mmol／L，糖化血红蛋白11.74%，C反应蛋白20.56 mg／L；创面奇异变形杆菌感染；右下肢动脉散在斑块形成。临床诊断：右足糖尿病足 （Wagner 1级）；2型糖尿病；糖尿病周围神经病变；高血压（1级）；轻度贫血。患者入院后，在抗感染、调节血糖及血压、改善微循环、抗氧化、营养神经及营养支持等全身综合治疗的同时，创面于清创后采用湿润烧伤膏换药治疗，每天2次；治疗10 d后，创面肉芽组织生长良好，创缘可见上皮组织形成（图2），遂改为创疡贴外敷治疗，每天1次；治疗14 d后，创面明显缩小 （图3）；治疗17 d后，创面基本愈合 （图4），患者出院。

图1 患者入院时创面情况；图2 治疗10 d时创面情况；图3 治疗14 d时创面情况；图4 治疗17 d时创面基本愈合Fig.1 The wound condition on admission；Fig.2 The wound condition on day 10 of treatment；Fig.3 The wound condition on day 14 of treatment； Fig.4 The wound was basically healed on day 17 of treatment

病例2：患者，男性，65岁，以 “右足皮肤破溃1月余未愈”为主诉入院治疗。患者于入院前1个月无明显诱因出现右足第4趾发黑坏死、第4、5跖骨间贯穿性破溃流脓，于当地医院行第4趾截趾术及清创换药等治疗 （具体不详），未见好转，且创面逐渐扩大、第2趾逐渐发黑坏死，为求进一步治疗，遂来本院就诊。患者既往有2型糖尿病病史24年。专科检查：右足背可见面积约6.5 cm×10.0 cm的溃疡创面，表层覆有黄白色臭味坏死组织；部分肌腱外露，呈灰白色；第2趾发黑坏死，第4趾缺如，第5趾远端皮肤缺损 （图5）；足背动脉搏动未触及。辅助检查结果显示：白细胞13.5×109／L，中性粒细胞百分比77.16%，血红蛋白86.8 g／L，C 反应蛋白 40.72 mg／L，空腹血糖15.12 mmol／L，糖化血红蛋白12.37%；创面大肠埃希菌感染；右下肢多动脉散在斑块形成，右足背动脉闭塞性改变。临床诊断：右足糖尿病足（Wagner 4级）；2型糖尿病；糖尿病周围血管病变；中度贫血。患者入院后，在抗感染、调节血糖、改善微循环、抗氧化、营养支持等全身综合治疗的同时，创面予以清创术＋坏死足趾剜除术＋湿润烧伤膏及创疡贴换药治疗 （图6－8）。治疗7周后，创面基本愈合 （图9－10）。

图5 患者入院时创面情况；图6 治疗2周时创面情况；图7 治疗4周时创面情况；图8 治疗6周时创面情况；图9－10 治疗7周后创面基本愈合Fig.5 The wound condition on admission；Fig.6 The wound condition on week 2 of treatment；Fig.7 The wound condition on week 4 of treatment；Fig.8 The wound condition on week 6 of treatment；Fig.9－10 The wound was basically healed after 7 weeks of treatment

4 讨论

研究显示，糖尿病病程超过5年或血糖长期控制不佳者极易发生周围神经及血管病变而引发皮肤感染、溃疡，甚至坏疽，且由于病变局部缺血、缺氧，创面常迁延不愈，严重影响了患者的生活质量。为探寻一种较为理想的糖尿病足治疗方法，笔者鉴于积极控制血糖、抗感染、改善微循环、营养神经等是防治糖尿病足的基础，合理处置创面是糖尿病足治疗成功的关键，遂于本研究中在给予糖尿病足患者调节血糖、抗感染、改善微循环等全身综合治疗的同时，将烧伤创疡再生医疗技术应用于Wagner 1～4级糖尿病足的治疗。结果显示，治疗12周后，235例患者中痊愈213例，显效17例，有效5例，总有效率为100%。随访6个月，所有患者创面均完全愈合，部分患者愈后皮肤留有表浅性瘢痕。即烧伤创疡再生医疗技术可有效促进糖尿病足创面的愈合，减少增生性瘢痕的形成，其作用机理可能如下。

清创后应用湿润烧伤膏，湿润烧伤膏可与创面残留坏死组织发生水解、酶解、酸败、皂化、酯化和脂化等一系列生物化学反应，并无损伤地将其液化排出，为创面创造生理性湿润环境，促进创面的再生修复［7］；湿润烧伤膏内含有的 β⁃谷甾醇、黄芩甙、小檗碱等成分可破坏细菌的生存、繁殖环境，抑制其活性及毒性，有效预防、控制创面感染［8－9］；湿润烧伤膏内含有的β⁃谷甾醇被创面吸收后，还可提高机体的非特异性免疫力，减轻创面炎症反应程度，降低体内IL⁃6、TNF⁃α等炎症因子的表达水平，促进创面愈合［10］；湿润烧伤膏内富含植物甾醇、油酸、亚油酸等成分，可为创面基底细胞的再生提供充足的营养物质，并可持续激活创面组织中的潜能再生细胞，并将其转化为干细胞，再在原位增殖、分化为创面各层组织细胞，从而促进创面新生血管的形成、加快肉芽组织及表皮细胞的生长，原位再生修复创面；湿润烧伤膏内含有的有效成分可增加神经组织的血液供应，促进神经组织的再生修复，从而改善患者的触温觉［11］；湿润烧伤膏内含有的有效成分可抑制成纤维细胞过度分化增殖，促使皮肤缺损创面修复早期上皮细胞和纤维细胞即按1∶4的比例生长，从而减少瘢痕组织的形成。另外，创疡贴独特的 “网中网”结构可在保证创面湿润而不浸渍的同时，维持创面组织的正常呼吸代谢作用，加快创面愈合。

综上所述，在全身综合治疗的基础上，全程规范应用烧伤创疡再生医疗技术治疗Wagner 1～4级糖尿病足，可有效控制创面感染，促进创面愈合，减少瘢痕组织形成，明显降低致残率及致死率，值得临床推广应用。