于丽波 王帅 姜瀛等

[摘要] 目的 探討尿激酶静脉溶栓与超选择性动脉溶栓治疗急性大脑中动脉脑梗死的效果。 方法 选择2015年4月～2017年6月解放军第二一一医院神经内二科收治的104例急性大脑中动脉脑梗死患者的临床资料，依据治疗方式不同将其分为尿激酶静脉溶栓组（n = 52）和超选择性动脉溶栓组（n = 52）。观察并比较两组患者溶栓前、溶栓后7 d美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、凝血功能、血管再通率、满意度和并发症的发生率。结果 两组溶栓前NIHSS评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05），溶栓后7 d两组NIHSS评分均低于溶栓前，超选择性动脉溶栓组溶栓后7 d NIHSS评分低于尿激酶静脉溶栓组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。两组患者溶栓前、溶栓后7 d纤维蛋白原（FIB）、凝血酶原时间（PT）及凝血酶时间（TT）比较，差异无统计学意义（P > 0.05），超选择性动脉溶栓组患者血管再通率、总有效率、患者满意度均高于尿激酶静脉溶栓组，并发症发生率低于尿激酶静脉溶栓组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。 结论 超选择性动脉溶栓治疗可明显改善急性大脑中动脉脑梗死患者神经功能，溶栓效果较好，并发症少，值得临床推广应用。

[关键词] 尿激酶静脉溶栓;超选择性动脉溶栓;急性大脑中动脉脑梗死;美国国立卫生研究院卒中量表评分;凝血功能;血管再通率

[中图分类号] R743.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）02（a）-0100-05

[Abstract] Objective To investigate the effect of urokinase intravenous thrombolysis and superselective arterial thrombolysis in the treatment of acute middle cerebral artery cerebral infarction. Methods From April 2015 to June 2017， 104 patients with acute middle cerebral artery cerebral infarction admitted to the Second Department of Neurology， the People's Liberation Army Hospital 211， were divided into urokinase intravenous thrombolysis group （n = 52） and superselective arterial thrombolysis group （n = 52） according to different treatment methods. The National Institutes of Health Stroke Scale （NIHSS） score， coagulation function， vascular recanalization rate， satisfaction， and complications were observed and compared between the two groups before and 7 days after thrombolysis. Results There was no significant difference in NIHSS score between the two groups before thrombolysis （P > 0.05）. The NIHSS score of the two groups on the 7th day after thrombolysis was lower than that before thrombolysis. The NIHSS score of the superselective arterial thrombolysis group on the 7th day after thrombolysis was lower than that of the urokinase intravenous thrombolysis group （P < 0.05）. There was no significant difference in fibrinogen （FIB）， prothrombin time （PT） and thrombin time （TT） between the two groups before and 7 days after thrombolysis （P > 0.05）. The vascular recanalization rate， total effective rate and patient satisfaction of the superselective arterial thrombolysis group were higher than those of the urokinase intravenous thrombolysis group， and the incidence of complications was lower than that of the urokinase intravenous thrombolysis group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Superselective arterial thrombolysis can significantly improve the neurological function of patients with acute middle cerebral artery cerebral infarction. The thrombolytic effect is better and the complications are less. It is worthy of clinical application.

[Key words] Urokinase intravenous thrombolysis; Superselective artery thrombolysis; Acute middle cerebral artery cerebral infarction; National Institutes of Health Stroke Scale score; Coagulation function; Vascular recanalization rate

急性大脑中动脉脑梗死是常见的脑梗死类型，主要发生在颈内动脉系统，其发病原因复杂多样，可能是由于脑组织血容量减少，造成缺血性坏死，影响了患者的预后水平，对于某些动脉主干闭塞患者，其死亡率也明显升高[1-3]。脑梗死的缺血位置可以分为中心区域和周围区域，中心区域的缺血的发病时间较短，容易诱发神经细胞死亡，在其壞死之前进行有效治疗，可更好地挽救神经组织细胞，从而获得理想的预后[3-5]。溶栓治疗是临床常用的治疗脑梗死的方法，溶栓包括动脉溶栓和静脉溶栓，其中静脉溶栓主要以尿激酶等大量药物为主，动脉溶栓则是促进闭塞血管再通，在降低药物应用量的同时提高临床治疗效果，以获得更好的脑组织血液循环[6-7]。笔者通过分析解放军第二一一医院（以下简称“我院”）神经内二科104例急性大脑中动脉脑梗死患者临床资料，拟探讨尿激酶静脉溶栓与超选择性动脉溶栓治疗急性大脑中动脉脑梗死的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年4月～2017年6月我院神经内二科收治的104例急性大脑中动脉脑梗死患者，依据治疗方式不同分为尿激酶静脉溶栓组（n = 52）和超选择性动脉溶栓组（n = 52）。尿激酶静脉溶栓组男31例，女21例;年龄52～68岁，平均（56.9±6.4）岁;发病时间2～6 h，平均（3.7±0.4）h。超选择性动脉溶栓组男33例，女19例;年龄53～69岁，平均（55.8±6.7）岁;发病时间1～6 h，平均（3.8±0.6）h。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。纳入标准：①参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[8]中的诊断标准结合影像学检查结果对急性大脑中动脉脑梗死进行确诊;②年龄30～80岁;③发病到进行溶栓时间<6 h;④参照美国国立研究院卒中量表（NIHSS）评分标准，评分4～24分。排除标准：①在溶栓前有出血性病灶者;②发病早期并发癫痫者;③既往有脑动脉炎、蛛网膜下腔出血、不同部位脑出血疾病史者。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者在知情同意的情况下参与本研究。

1.2 方法

尿激酶静脉溶栓组常规应用100万U的尿激酶（丽珠集团丽珠制药厂，批号：H44020646）+100 mL的0.9%氯化钠溶液进行静脉滴注，30 min内静脉滴注完成;如果未通，可以再次追加30万U的尿激酶+50 mL的0.9%氯化钠溶液，静脉滴注。

超选择性动脉溶栓组首先通过2%利多卡因进行局部麻醉，在右侧股动脉采用改良Seldinger法进行穿刺，将5F股动脉鞘放置其中，一直达到颈动脉内。静脉注射5000 U的肝素（Sanofi Winthrop Industrie，批号：JX20140267），给予全身肝素化，通过全脑数字减影血管造影确认闭塞的血管，将溶栓微导管放置其中，一直达到血栓所在的位置。第一次给予20万U的尿激酶（丽珠集团丽珠制药厂，批号：H44020646），持续性的泵入速度调整为1万U/min，泵入结束后观察10～15 min，再次进行全脑数字减影血管造影复查，如果血管闭塞已经恢复再通，停止治疗。如果血管没有恢复再通，再次泵入尿激酶，2.5万U/min，注意尿激酶的总量可大于30万U，但是不超过100万U。溶栓治疗结束后，中和肝素;溶栓结束后4 h，拔除动脉鞘管，进行压迫止血30 min。

1.3 观察指标

1.3.1 两组患者溶栓前、溶栓后7d NIHSS评分  主要观察溶栓前、溶栓后7 d的NIHSS评分。NIHSS评分标准[9]：主要观察患者的意识水平、凝视、视野、面瘫、上下肢运动、肢体共济失调、感觉、语言、构音障碍、忽视;总分0～42分，分数越高提示患者的神经功能缺损越严重。

1.3.2 两组患者溶栓前、溶栓后7d凝血功能  采用血凝分析仪（南京基蛋生物有限公司，型号PUN-2048A）检测凝血功能相关指标;观察溶栓前、溶栓后7 d的纤维蛋白原（FIB）、凝血酶原时间（PT）及凝血酶时间（TT）。

1.3.3 两组患者血管再通率  根据全脑数字减影血管造影观察患者血管再通的情况[10-11]，共分为三级。完全再通：患者血管闭塞，局部周围没有责任血管，通过血管显影，显示清楚;部分再通：患者血管闭塞，血管远端部分显影，血管显影相对浅淡或者显示不清楚;未再通：闭塞的血管远端完全没有显影。血管再通=（完全再通+部分再通）/总例数×100%。

1.3.4 两组患者临床疗效  参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[8]进行效果评价。临床治愈：患者神经系统临症状、体征均消失，NIHSS评分降低比例>90%，肢体病残程度评价为0级;显效：患者神经系统临症状、体征均获得明显改善，NIHSS评分降低>45%～90%，肢体病残程度在1～3级;有效：患者神经系统临症状、体征稍有改善，NIHSS评分降低18%～45%;无效：患者神经系统临症状、体征均没有明显改善，甚至有严重的趋势，NIHSS评分降低比例<18%，NIHSS评分甚至有升高的趋势。总有效率=（临床治愈+显效+有效）/患者总数×100%。

1.3.5 两组患者满意度和并发症的发生率  患者满意度采用自拟问卷调查的方式，以患者对疾病了解程度、治疗基本过程、预后恢复训练等情况进行评价，总分为100分，>80分为满意，反之为不满意。并发症主要包括颅内出血、皮肤黏膜出血、尿隐血。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组溶栓前、溶栓后7d NIHSS评分比较

2.2 两组溶栓前、溶栓后7 d凝血功能比较

2.4 两组临床疗效比较

2.5 两组满意度和并发症的发生率比较

3 讨论

急性大脑中动脉脑梗死的发病机理和脑血管栓塞、血流动力学异常变化密切相关，脑组织血流量异常减少，脑组织发生缺血、缺氧，进而对神经系统细胞造成损伤，并且病变呈现渐进性的进展，发病后1 h内会形成梗死病灶，如果及时地改善脑组织血流状态，可以促使脑组织细胞恢复正常[12-13]。脑梗死的严重程度与是否进行积极有效的溶栓有明显的相关性，对梗死病灶给予积极治疗，可以降低梗死面积[14-15]。溶栓治疗的目的是尽快地恢复脑组织血运状态，尽可能地挽救缺血半暗带区内受损的脑组织细胞，及早、高效地溶栓不仅可以促进闭塞血管再通，同时可以提高神经功能恢复效果和临床疗效[16-17]。尿激酶静脉溶栓和超选择性动脉溶栓是临床常用的溶栓方法。其中尿激酶属于丝氨酸蛋白酶的一种，其具有和胰蛋白酶类似的特性，可以激活血液循环中的纤维蛋白酶原，从而作用于机体内源性纤维蛋白溶解系统，促进纤溶酶原催化降解，利于纤维蛋白凝块降解，继而有效地发挥溶栓作用[18-21]。超选择性动脉溶栓是利用Seldinger技术，结合图像示踪，对股动脉进行穿刺，将溶栓微导管放置其中，从而更加接近血栓的位置，尿激酶经过微导管直接作用在血栓，促进血栓溶解，因其可以直接作用于血栓，提高了尿激酶的利用效率，降低了尿激酶的使用量。有资料[22-23]显示，超选择性动脉溶栓的血药浓度是静脉溶栓血药浓度的9倍。

本研究通过比较两种不同溶栓方法治疗急性大脑中动脉脑梗死患者的效果，发现两组患者溶栓前NIHSS评分比较及两组患者溶栓前、溶栓后7 d FIB、PT及TT比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。一方面说明两组患者溶栓前神经功能评价没有差异，为溶栓后神经功能恢复效果提供了可比性;另外一方面，提示两组患者的凝血功能在溶栓前、溶栓后7 d变化不是十分明显，说明药物的应用均控制在有效范围内。溶栓后7 d尿激酶静脉溶栓组和超选择性动脉溶栓组患者NIHSS评分均低于溶栓前，超选择性动脉溶栓组患者溶栓后7 d NIHSS评分均低于尿激酶静脉溶栓组，超选择性动脉溶栓组患者血管再通率、总有效率、患者满意度均高于尿激酶静脉溶栓组，提示超选择性动脉溶栓药物作用更加集中、更有针对性，很小剂量尿激酶发挥了最大的效果，提高了血管再通的效率，利于神经功能的恢复，更好地改善脑梗死的预后水平。另外，超选择性动脉溶栓组并发症发生率低于尿激酶静脉溶栓组，提示超选择性动脉溶栓治疗可以最大限度地减少尿激酶用量，这在一定程度上减少了某些出血类并发症的发生，其安全性更好。

综上所述，超选择性动脉溶栓治疗可改善明显急性大脑中动脉脑梗死患者神经功能，溶栓效果和临床疗效均较好，且并发症少，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1]  张幼林，郑华，崔颖，等.轻症脑梗死rt-PA静脉溶栓的疗效及安全性观察[J].中国实用神经疾病杂志，2017，20（2）：1-4.

[2]  王玉，李晓强，孔咏梅，等.静脉rt-PA溶栓联合Solitaire支架取栓治疗急性颅内大动脉闭塞的临床观察[J].疑难病杂志，2017，16（5）：461-464.

[3]  Chamorro A，Amaro S，Castellanos M，et al. Safety and efficacy of uric acid in patients with acute stroke（URICO-ICTUS）：a randomised，double-blind phase 2b/3 trial [J]. Lancet Neurol，2014，13（5）：453-460.

[4]  赵航.探讨r-tPA静脉溶栓治疗急性脑梗死的疗效[J].航空航天医学杂志，2016，27（4）：474-475.

[5]  Justicia C，Salas-Perdomo A，Pérez-de-Puig I，et al. Uric acid is protective after cerebral ischemia/reperfusion in hyperglycemic mice [J]. Transl Stroke Res，2017，8（3）：294-305.

[6]  范琳，黄晶，吴正刚，等.尿酸与缺血性脑卒中rt-PA静脉溶栓预后：前瞻性研究[J].中风与神经疾病杂志，2018， 35（1）：48-51.

[7]  Liu X，Liu M，Chen M，et al. Serum uric acid is neuroprotective in Chinese patients with acute ischemic stroke treated with intravenous recombinant tissue plasminogen activator [J]. J Stroke Cerebrovasc Dis，2015，24（5）：1080-1086.

[8]  中華医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2014）[J].中华神经科杂志，2015，48（4）：246-257.

[9]  全国第四届脑血管学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995）[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：381-383.

[10]  朱传英，林峰.尿激酶静脉溶栓与超选择性动脉溶栓治疗急性大脑中动脉脑梗死的疗效及对FIB、PT和TT的影响[J].脑与神经疾病杂志，2018，26（4）：221-225.

[11]  Pan SM，Liu JF，Liu M，et al. Efficacy and safety of a modified intravenous recombinant tissue plasminogen activator regimen in chinese patients with acute ischemic stroke [J]. J Stroke Cerebrovasc Dis，2013，22（5）：690-693.

[12]  杨伟华.超选择性动脉溶栓治疗急性大脑中动脉脑梗死的疗效和安全性[J].中国实用神经疾病杂志，2017，20（6）：74-76.

[13]  Cortijo E，García-Bermejo P，Calleja AI，et al. Intravenous thrombolysis in ischemic stroke with unknown onset using CT perfusion [J]. Acta Neurologica Scandinavica，2014，129（3）：178-183.

[14]  李騰，钟仁佳，孙婧菡，等.超选择性动脉溶栓治疗急性大脑中动脉脑梗死的疗效和安全性评价[J].现代生物医学进展，2017，17（6）：1053-1055，1119.

[15]  Lee WI，Mitchell P，Dowling R，et al. Clinical factors are significant predictors of outcome post intra-arterial therapy for acute ischaemic stroke：A review [J]. J Neuroradiol，2013，40（5）：315-325.

[16]  邹蓉，刘朝霞，曲晓宁，等.超选择性动脉溶栓与静脉溶栓治疗急性脑梗死的临床效果对比[J].实用心脑肺血管病杂志，2015，23（8）：47-49，50.