明 伟， 韩济波， 王 燕， 曹 成， 屈季宁

武汉大学人民医院 耳鼻咽喉头颈外科，湖北 武汉 430060

成人颈段气管瘢痕性狭窄是耳鼻咽喉头颈外科较常见急症，多因长期气管插管、气管切开、颈部外伤等所致，目前，医源性气管狭窄有增多的趋势。成人颈段气管狭窄就诊时多有严重的呼吸困难，甚至呼吸窘迫与窒息，常需行急诊低位气管切开。由于颈段气管周围瘢痕组织影响、狭窄位置及程度的不同以及气管切开时气管腔显露困难，对于呼吸窘迫严重或颈部不能充分后仰者，处置不当可危及生命。目前，治疗气管狭窄的方法有内支架、球囊扩张、CO2激光瘢痕切除、气管切除端端吻合术以及不同类型的喉气管腔重建等，不同术式各有优缺点[1-3]。本研究对急诊行硬性气管镜引导下低位气管切开的成人颈段气管瘢痕性狭窄患者临床资料进行分析，旨在探讨硬性气管镜引导下低位气管切开的临床应用价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2006年6月至2018年2月武汉大学人民医院耳鼻咽喉头颈外科收治的行急诊低位气管切开的成人颈段气管瘢痕性狭窄患者41例，其中，13例经硬性气管镜引导下行低位气管切开。硬性气管镜引导下气管切开患者中，7例为常规气管切开过程中显露气管腔困难，遂行硬性气管镜经口插入气管并突破狭窄段进入下方气管腔；6例为术前评估直接显露气管腔困难，先行硬性气管镜经口进入狭窄下方气管腔，再行低位气管切开。根据The-Mayer-Cotton Grading气管狭窄分级[4]，13例硬性硬支气管镜引导下低位气管切开患者中，Ⅲ度7例(53.8%)，Ⅳ度6例(46.2%)。本组13例患者均为医源性损伤所致气管狭窄，气管插管损伤9例(69.2%)，呈环形瘢痕狭窄；气管切开损伤4例(30.8%)，呈环形狭窄或前壁塌陷瘢痕狭窄。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 硬性气管镜操作前，行咽部表面麻醉，并准备不同规格的硬性气管镜(以7.8 mm的STORZ硬性气管镜较常用)。由于气管切开时垫肩仰卧、头后仰的特殊体位，增加患者不适与呼吸困难的程度，应避免喉腔与气管内受到更多刺激，喉腔与气管内2%丁卡因应用不宜过多，避免增加呼吸道负担。若患者头后仰、颈部可充分后伸，但因颈部瘢痕较重，解剖层次不清，气管切开过程中出现窒息，应紧急经口置入硬性气管镜，显露舌根与会厌，充分显示声门，经声门进入气管，直视下明确气管狭窄部位，用力突破气管狭窄处瘢痕组织；若患者头后仰困难、颈部不能后伸，应行环甲膜切开，经环甲膜切开处插入硬性气管镜，扩张狭窄段气管，吸出气管内分泌物，经气管镜高频通气给氧，改善患者缺氧症状后，再施行低位气管切开。

1.3 观察指标 记录并比较治疗前后患者狭窄直径、气促评级、动脉血氧饱和度，观察术后患者并发症情况。气促评级根据美国胸科协会的气促评分标准[5]：0级，正常；1级，快步时气促；2级，平常速度步行时气促；3级，平常速度步行时因气促而停止；4级，轻微活动时出现气促。

2 结果

本组13例患者均顺利行硬性气管镜引导下低位气管切开，呼吸窘迫症状迅速改善。术后，患者狭窄直径、气促评级、动脉血氧饱和度均较术前明显改善，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。术后，3例患者出现气胸，均为低位气管切开未能短时间显露气管腔的患者，经胸腔闭式引流及抗感染等治疗后痊愈；9例患者出现不同程度的吸入性肺炎，给予抗感染、雾化及黏液促排剂等药物治疗，并加强气管切开护理等处置后改善。

表1 治疗前后患者狭窄直径、气促评级及动脉血氧饱和度情况比较

3 典型病例

患者男性，44岁，因头胸部外伤于外院行麻醉插管，呼吸机辅助呼吸4 d。拔除气管插管后，出现进行性呼吸困难。行纤维支气管镜检查显示，气管上段环形黏膜坏死，表面大量脓胎样物附着，遂转入我院。急诊行气管切开，气管切开前备气管镜，操作中患者呼吸窘迫，经口插入气管镜，清除气管内分泌物，显露狭窄段气管；通过狭窄段气管，并经气管镜高频给氧。缺氧改善后，行低位气管切开，而后转入重症监护室进行治疗。病情稳定后，行T型硅胶管扩张。术后10个月，拔出T管，更换金属气管套管；1个月后，复查纤维喉镜及CT检查(见图1)。而后行全麻下硬性气管镜下扩张，每周扩张1次，扩张4次，每次持续10～15 min，带气管套管出院。3个月后复查纤维喉镜(见图2)，拔管并随访，无呼吸困难，发音良好。

图1 喉部纤维喉镜及CT检查(更换金属气管套管1个月后，第1～2气管环水平狭窄，狭窄处气管直径约1～2 mm)图2 喉部纤维喉镜检查(患者行4次硬性气管镜扩张后3个月，纤维喉镜下见声门下第1～2气管环处气管10 mm×9 mm)

4 讨论

颈段气管瘢痕性狭窄多因气管切开、气管插管或气管外伤等原因，使气管管壁软化、长期反复慢性炎症及软骨支架被破坏，导致纤维组织增生并形成纤维瘢痕狭窄[6-8]。本组13例患者均为医源性损伤所致气管狭窄，气管插管损伤9例(69.2%)，呈环形瘢痕狭窄；气管切开损伤4例(30.8%)，呈环形狭窄或前壁塌陷瘢痕狭窄。这可能与基层医院在呼吸道管理过程中，未足够重视或无法避免插管、气管套管对气道的损伤所致[9]。

气管切开是处置喉梗阻、保障生命安全的重要手段，对于颈部瘦长、无严重缺氧及配合较好的患者，或在气管插管状态下，切开较容易[10-11]。但对于颈段气管狭窄需行急诊低位气管切开者，需在较短时间内缓解窒息缺氧，对医师的临床经验及急诊处置能力要求更高。呼吸困难严重时，气管切开前可紧急插入硬性气管支气管镜，以解除呼吸困难[12]。

颈段气管狭窄患者就诊时已有严重呼吸困难，甚至端坐呼吸，同时，气管腔内瘢痕性狭窄可累及单个或多个气管环，狭窄程度多较严重，短时间内不易解剖出狭窄段气管管腔，且操作过程中的组织牵拉等会加重患者缺氧。因此，在颈段气管狭窄气管切开过程中，应随时准备经口或环甲膜切口插入硬性气管镜，通过狭窄段气管，迅速缓解患者窒息缺氧，为常规低位气管切开争取时间[12]。本组13例患者均顺利行硬性气管镜引导下低位气管切开，呼吸窘迫症状迅速改善。术后，患者狭窄直径、气促评级、动脉血氧饱和度均较术前明显改善，差异均有统计学意义(P<0.05)。术后，3例患者出现气胸，均为低位气管切开未能短时间显露气管腔的患者，经胸腔闭式引流及抗感染等治疗后痊愈；9例患者出现不同程度的吸入性肺炎，给予抗感染、雾化及黏液促排剂等药物治疗，并加强气管切开护理等处置后改善。

在处理颈段气管狭窄低位气管切开时，需充分评估狭窄部位、狭窄范围及气管周围瘢痕组织的影响。术前应准备硬性气管镜等器械，低位气管切开术中，若患者有窒息倾向，应立即经口或环甲膜切开处，插入硬性气管镜，并突破狭窄段气管，缓解缺氧，然后再于硬性气管镜引导下行低位气管切开。硬性气管镜下颈段气管狭窄扩张需严格遵循其适应证，狭窄段不宜超过2个气管环，同时，需在低位气管切开下施行，必要时结合局部冷冻治疗等可增加拔管率。加强重症气管插管管理及气管切开的规范操作，控制气道炎症，避免喉气管支架的损伤，对预防气管狭窄具有重要意义。在处置成人颈段气管狭窄时，硬性气管镜引导下低位气管切开具有重要的临床应用价值。但本研究样本量较小，在临床工作中仍需不断积累经验。

综上所述，对于成人颈段气管瘢痕狭窄呼吸困难严重，且短时间内气管显露困难或气管腔不能切开者，行硬性气管镜经口引导下低位气管切开是改善呼吸窘迫的有效手段。