韩荔芬 史逸娴 吕旭江 翁声通 徐庆玲 郑丽青 柴一红 姚履枫

摘 要 目的：分析抗病毒治疗对慢性乙型肝炎患者病理组织学的影响，探讨对慢性乙型肝炎患者进行抗病毒治疗的必要性、疗效以及施行肝穿刺活组织检查的重要性和价值。方法：回顾性分析在治疗前后曾2次接受肝穿刺活组织检查的225例慢性乙型肝炎患者的临床资料，比较不同治疗方法及疗程的病毒学应答、病理组织学疗效、临床诊断与病理组织学诊断的符合率等指标值。结果：抗病毒治疗组的病毒学完全应答率为96.97%，远高于非抗病毒治疗组的5.00%。抗病毒治疗组患者的肝脏炎症活动度和纤维化程度减轻幅度也明显大于非抗病毒治疗组，且此病理组织学疗效与抗病毒治疗疗程呈正相关关系。慢性乙型肝炎患者的临床诊断与病理组织学诊断的符合率为54.7%。结论：抗病毒治疗能够抑制乙型肝炎病毒复制，同时改善患者的病理组织学，且此疗效与抗病毒治疗疗程呈正相关关系。对慢性乙型肝炎患者施行肝穿刺活组织检查有助于提高诊断的精准性。

关键词 慢性乙型肝炎 抗病毒治疗 病毒学应答

中图分类号：R978.7； R512.62 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2019）05-0012-05

Analysis of clinicopathological changes in antiviral therapy for chronic hepatitis B*

HAN Lifen**， SHI Yixian， LYU Xujiang， WENG Shengtong， XU Qingling， ZHENG Liqing， CHAI Yihong， YAO Lyufeng***

（Mengchao Hepatobiliary Hospital of Fujian Medical University， Fuzhou 350025， China）

ABSTRACT Objective： To analyze the effect of antiviral therapy on liver histology in patients with chronic hepatitis B（CHB） and explore the necessity， efficacy， safety， importance of antiviral therapy. Methods： The clinical data from 225 patients with CHB who underwent 2 needle biopsy of liver were retrospectively reviewed. The virological response and histopathological efficacy and the coincidence rate between clinical diagnosis and pathological diagnosis of different drug regimens and treatment courses were compared. Results： The rate of virological response was much higher in the antiviral treatment group than in the non-antiviral treatment group （96.97% vs 5.00%）. The improvement of inflammation and liver fibrosis referring to histological response， which was positively correlated with antiviral treatment time， was better in the antiviral group than in the non-antiviral group. The rate of coincidence between clinical diagnosis and pathological diagnosis was 54.7%. Conclusion： Antiviral therapy can inhibit the replication of hepatitis B virus and improve the histopathology of patients， and this effect is positively correlated with the course of antiviral therapy. The accuracy of diagnosis can be increased by needle biopsy of liver in patients with CHB.

KEY WORDS chronic hepatitis B； antiviral therapy； virological response

對慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B， CHB）的治疗目标是：最大限度地长期抑制乙型肝炎病毒（hepatitis B virus， HBV）复制，减少肝细胞炎性坏死，减轻肝纤维化程度，以延缓或减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、肝细胞癌及其他并发症的发生，改善患者的生存质量并延长其生存期[1]。为达到这一目标，对CHB患者进行抗病毒治疗非常关键，而肝穿刺活组织检查（needle biopsy of liver， NBL）不仅对肝脏疾病诊断具有重要价值，且可用于评估肝脏炎症和纤维化程度、指导治疗。不过，因属有创检查，在CHB治疗过程中反复使用NBL来评估疗效的研究相对较少。本文回顾性分析、比较2005年1月—2016年9月在福建医科大学孟超肝胆医院肝病内科住院治疗的225例CHB患者在接受不同治疗方法治疗前后2次（部分患者3次）接受NBL的病理组织学检查结果。

1 资料与方法

1.1 病例选择

选择2005年1月—2016年9月在福建医科大学孟超肝胆医院肝病内科住院治疗的225例CHB患者，包括男性177例、女性48例；年龄15 ～ 68岁（平均32.6岁），其中15 ～ 20岁的14例，21 ～ 30岁的45例，31 ～ 40岁的87例，41 ～ 50岁的60例，51 ～ 60岁的11例，61 ～ 68岁的8例。这些患者均符合《慢性乙型肝炎防治指南（2015更新版）》[1]中有关CHB的诊断标准，并自愿签署了NBL知情同意书，且无NBL禁忌证，不是肝硬化失代偿或肝癌患者。

1.2 分组及治疗方法

225例CHB患者被分为两组，其中抗病毒治疗组共165例患者，包括男性129例、女性36例。这些患者接受的抗病毒治疗方案为：使用恩替卡韦的114例，使用阿德福韦酯的28例，使用替比夫定的6例，使用聚乙二醇干扰素α-2a的6例，使用阿德福韦酯联合拉米夫定的4例，使用阿德福韦酯联合恩替卡韦的3例，使用阿德福韦酯联合替比夫定的3例，使用富马酸替诺福韦二吡呋酯（tenofovir disoproxil fumarate）的1例；疗程：1年的23例，2年的88例，3年的24例，4年的17例，≥5年的13例。非抗病毒治疗组共60例患者，包括男性48例、女性12例，他们未同意接受抗病毒治疗，仅间断性地接受复方甘草酸苷、双环醇和降酶灵等药物的保肝降酶治疗。

1.3 检测仪器及试剂

肝功能指标丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase， ALT）、天冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase， AST）和总胆红素等水平检测：使用贝克曼公司生产的CX-10全自动生化分析仪和试剂盒；HBV血清学标志物检测：使用雅培公司生产的Architect i2000电化学发光分析仪和试剂盒；HBV DNA水平检测：使用美国ABI公司生产的ABI 7500实时荧光定量PCR仪、上海复星医药（集团）股份有限公司生产的试剂盒，定量线性范围为500 ～ 1.0×108 IU/ml。

1.4 NBL及病理组织学检查

在B超引导下，使用巴德EMAN全自动活检枪及其16G穿刺针进行经皮肝脏穿刺术，所取肝组织长度为1.5 ～ 2.0 cm。经福尔马林固定、石蜡包埋后，将活组织切片，厚度约4 μm，然后分别进行苏木精-伊红染色、网状纤维染色、Masson染色和糖原D-PAS染色。按《病毒性肝炎防治方案》[2]中所述评定肝脏的炎症活动度（G0 ～ G4）和纤维化程度（S0 ～ S4），然后再据此评定CHB的病情严重程度——轻度：G1 ～ G2、S0 ～ S2；中度：G3、S1 ～ S3；重度：G4、S2 ～ S4。

1.5 主要观察指标

1.5.1 病毒学应答

完全应答：HBV DNA转阴；部分应答：HBV DNA阳性，但其水平下降≥100 IU/ml；无应答：HBV DNA水平下降<100 IU/ml。

1.5.2 病理组织学半定量计分

参照《肝纤维化诊断及疗效评估共识》[3]中的肝脏炎症活动度和纤维化程度半定量计分方法进行病理组织学半定量计分，并分别以ΔG、ΔS表示。

1.5.3 临床诊断与病理组织学诊断的符合率

临床诊断是结合患者体征、症状和实验室检查结果作出的，而病理组织学诊断的依据则是病理组织学检查结果。本研究也比较了CHB的临床诊断与病理组织学诊断的符合率。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 抗病毒治疗组患者的病理组织学疗效和病毒学应答情况

在抗病毒治疗组165例患者中，160例患者治疗后HBV DNA转阴，转阴率达96.97%。抗病毒治疗组患者治疗后的ΔG、ΔS和HBV DNA水平均较治疗前明显下降（P均<0.001。表1）。

2.2 非抗病毒治疗组患者的病理组织学疗效和病毒学应答情况

在非抗病毒治疗组60例患者中，3例患者治疗后HBV DNA转阴，转阴率为5.00%。非抗病毒治疗组患者治疗后的ΔS反较治疗前增高（P=0.001），即肝纖维化程度加重，而ΔG也趋增高（P=0.444），尽管没有统计学意义；HBV DNA水平较治疗前稍有下降（P=0.009），但仍处于较高水平（表2）。非抗病毒治疗组中有6例患者的肝纤维化程度在治疗1 ～ 4年内由原来的S2 ～ S3发展至S4（肝硬化阶段）。

2.3 抗病毒治疗组中不同疗程患者的病理组织学疗效和HBV DNA水平变化情况

采用秩和检验进行多组间两两比较发现：在治疗前，抗病毒治疗组中不同疗程患者间ΔG、ΔS和HBV DNA水平的差异均无统计学意义（P均>0.05）；治疗后，抗病毒治疗组中不同疗程患者间ΔG、ΔS和HBV DNA水平的差异均有统计学意义（P均<0.05。表3）。

2.4 抗病毒治疗组中各疗程患者治疗前后的ΔG变化情况

抗病毒治疗组中各疗程患者治疗前后的ΔG差异均有统计学意义（P均<0.05），提示抗病毒治疗能减轻CHB患者的肝脏炎症，且随着疗程延长，患者肝脏炎症减轻更趋明显（图1）。

2.5 抗病毒治疗组中各疗程患者治疗前后的ΔS变化情况

抗病毒治疗组中各疗程患者治疗前后的ΔS差异除疗程为1年的无统计学意义（P=0.078）外，其他均有统计学意义（P均<0.05），提示抗病毒治疗能减轻CHB患者的肝脏纤维化程度，且随着疗程延长，患者肝脏纤维化程度减轻更趋明显（图2）。

2.6 临床诊断与病理组织学诊断的符合率

本研究225例CHB患者的临床诊断与病理组织学诊断的符合率为54.7%（123/225），但不同患者亚群的诊断符合率并不一致，其中对慢性HBV携带者为31.6%（6/19），对轻度CHB者为69.1%（38/55），对中度CHB者为61.0%（50/82），对重度CHB者为31.4%（11/35），对肝硬化者为52.9%（18/34）。在临床诊断为轻度CHB的55例患者中，经病理组织学检查证实为轻度CHB（G1 ～ G2、S0 ～ S2）的有38例，其余17例（30.9%）患者的肝脏炎症活动度均≥G2，其中包括重度CHB（G4、S3）1例、肝硬化（G4、S4）2例。在临床诊断为中度CHB的82例患者中，经病理组织学检查证实为轻度CHB的有25例、重度CHB的有1例、肝硬化的有6例。

3 讨论

我国是CHB的高发区，而CHB是一种慢性进展性疾病，会随着疾病发展逐渐演变为肝硬化、甚至肝癌，在此过程中存在着一个较长的肝纤维化发展过程。早期的肝纤维化是可逆的，早期发现并及早给予抗病毒治疗可能可获逆转效果。核苷（酸）类似物已广泛用于CHB的抗病毒治疗。目前，国内外相关治疗指南均推荐，应将NBL作为临床上诊断肝纤维化程度且指导治疗肝纤维化的金标准[1， 4-5]。本研究通过NBL分析、比较了CHB患者在接受核苷（酸）类似物抗病毒治疗前后的病理组织学变化情况，结果发现抗病毒治疗对患者的肝脏炎症活动度和纤维化程度均有明显的改善作用，而仅接受积极的保肝降酶治疗患者的肝脏炎症活动度没有变化，且肝纤维化程度反而加重，提示抗病毒治疗具有重要的临床价值。

此外，本研究显示，抗病毒治疗的疗程与其病理组织学疗效呈正相关关系：疗程越长，患者的病理组织学改善越明显。其中，治疗1 ～ 2年，患者肝脏炎症活动度的改善幅度较肝纤维化程度改善幅度更为明显；治疗≥3年，则患者的肝脏炎症活动度和纤维化程度均能获得明显改善。相比之下，非抗病毒治疗组患者（60例）虽在接受积极的保肝降酶治疗，但肝纤维化程度反较治疗前加重，且4年内有6例（10%）患者发展至肝硬化阶段，提示单纯的保肝降酶治疗虽可使患者的ALT水平恢复正常，却也能带来疾病已得到有效控制的假象。事实上，这些患者的HBV DNA仍在持续复制中，而HBV DNA水平与肝脏炎症活动度间存在着显著的相关性，且肝脏炎症活动度加剧会促进肝纤维化发展。肝脏炎症活动度和纤维化程度可因抑制HBV DNA复制而减轻，提示长期使用核苷（酸）类似物抗病毒治疗具有改善、甚至逆转肝纤维化和早期肝硬化的潜力。

对CHB，仅靠临床表现和常规检查无法知晓患者的肝脏炎症活动度和纤维化程度，且目前也没有特异性高的血清学诊断方法。有研究报告，CHB患者的外周微循环变化情况与其肝脏炎症活动度和纤维化程度相关[6-7]。不过，迄今判断CHB患者肝脏炎症活动度、纤维化程度以及抗病毒疗效的金标准手段仍是NBL。只有通过病理组织学检查才能明确肝脏炎症活动度和纤维化程度。本研究225例CHB患者的临床诊断与病理组织学诊断的符合率为54.7%，与既往研究报告的54.6% ～ 78.9%[8-9]相近。不同CHB患者亚群的诊断符合率并不一致，其中在慢性HBV攜带者中为31.6%，在轻度CHB者中为69.1%，在中度CHB者中为61.0%，在重度CHB者中为31.4%，在肝硬化者中为52.9%。造成上述诊断符合率差异的原因可能包括：①临床指标值变化较病理组织学改变出现得早且明显，恢复正常的速度也常快于病理组织学恢复；②同一患者肝脏不同部位的病变情况可能存在差异，用作病理组织学检查的NBL样本必须包含11个完整的汇管区；③药物治疗降低了患者的肝功能生化指标值，给人于疾病已得到有效控制的假象；④病理学医师在病理组织学检查中出现误判。本研究中有55例患者被临床诊断为轻度CHB，但经病理组织学检查证实有17例（30.9%）患者的肝脏炎症活动度≥G2，其中包括重度CHB 1例、肝硬化2例。对存在明显肝脏炎症或纤维化的患者推荐进行抗病毒治疗[1]。CHB的临床诊断与病理组织学诊断不一致的事实提示，如果仅仅依靠临床指标值来判断患者肝组织损伤程度及决定是否进行抗病毒治疗并不十分妥当，可能会使ALT水平不高的活动性CHB患者因得不到及时治疗而导致疾病恶变。对CHB患者施行NBL有助于提高诊断的精准性，尤其是对ALT水平<2倍正常范围上限的患者，根据病理组织学检查结果即肝脏炎症活动度和纤维化程度来决定是否进行抗病毒治疗似乎更为合理[10-11]。

综上所述，我们认为，对接受抗病毒治疗的CHB患者，长期维持病毒学应答有望逆转早期肝硬化。此外，由于各CHB患者亚群的临床诊断与病理组织学诊断均不一致，故需明确患者的肝脏炎症活动度和纤维化程度并据此来选用合理的治疗方案，NBL是不可或缺的。

参考文献

[1] 中华医学会肝病学分会， 中华医学会感染病学分会. 慢性乙型肝炎防治指南（2015更新版）[J]. 肝脏， 2015， 20（12）： 915-932.

[2] 病毒性肝炎防治方案[J]. 中华内科杂志， 2001， 40（1）： 62-68.

[3] 中华肝脏病学会肝纤维化学组. 肝纤维化诊断及疗效评估共识[J]. 中华肝脏病杂志， 2002， 10（5）： 327-328.

[4] Terrault NA， Lok ASF， McMahon BJ， et al. Update on prevention， diagnosis， and treatment of chronic hepatitis B： AASLD 2018 hepatitis B guidance [J]. Hepatology， 2018， 67（4）： 1560-1599.

[5] European Association for the Study of the Liver. EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection [J]. J Hepatol， 2017， 67（2）： 370-398.

[6] 李月波， 陳建红， 董新英， 等. 128例慢性乙型肝炎微循环与肝组织病理关系的相关性研究[J]. 实用全科医学， 2008， 6（1）： 30-31.

[7] 郝菁华， 王万忠， 朱菊人， 等. 慢性乙型肝炎的肝脏微循环变化[J]. 中华肝脏病杂志， 2001， 9（5）： 275， 284.

[8] 董红筠， 赵桂鸣， 李颖. 慢性乙型肝炎临床与病理诊断的符合性[J]. 肝脏， 2005， 10（4）： 301-302.

[9] 张玉臣， 高得勇， 孙洁. 病毒性肝炎临床分型与病理诊断分析[J]. 实用肝脏病杂志， 2005， 8（5）： 289-290.

[10] 万和荷， 张国梁， 刘丽丽， 等. 147例ALT小于2倍正常上限的慢性乙型肝炎患者肝脏病理改变及相关因素分析[J/OL]. 中国肝脏病杂志（电子版）， 2014， 6（4）： 4-8 [2018-12-17]. doi： 10.3969/j.issn.1674-7380.2014.04.03.

[11] 陈恩强， 何伶俐， 王丽春， 等. 丙氨酸氨基转移酶低于2倍正常值的慢性乙肝患者肝组织学的改变[J]. 世界华人消化杂志， 2008， 16（22）： 2476-2481.