杨正云

【摘 要】 随着医药卫生体制改革不断深化，公立医院面临的风险日渐凸显，主要包括财务风险、经营风险、医疗质量管理风险以及行风建设风险，而内部控制是医院进行风险管理、促进医院可持续发展的重要手段。文章通过对国内公立医院内部控制现状的解析，提出医院应从夯实内部控制基础环境、建立健全医院内部控制体系、加强业务层面控制、建立健全内部审计机构四个方面完善基于风险管理的内部控制体系，为医院的长远可持续发展奠定基础。

【关键词】 公立医院; 风险管理; 内部控制

【中图分类号】 F23;R197.322  【文献标识码】 A  【文章编号】 1004-5937（2019）06-0137-03

近年来，伴随着国家医药卫生体制改革不断深化，公立医院的管理体制、运行机制和监管机制、补偿机制正在逐步发生变革，公立医院生存发展所依托的内、外部环境也在发生深刻的变化。但由于过去国家对大型公立医院资源配置倾斜，导致大型公立医院仍然缺乏市场竞争意识，管理粗放，精细化、专业化程度不高，资源浪费、医疗事故医疗纠纷及行风建设问题突出，医院面临的风险也日渐凸显。那么公立医院该如何强化风险管理？除了提升风险管理意识之外，结合公立医院的实际情况系统有效地实施内部控制，将内部控制与风险管理两者有机协调起来不失为一条现实可行的途径。

一、公立医院面临的主要风险

当前公立医院主要面临四方面风险：一是财务风险[ 1 ]。公立医院长期以来受计划经济体制的影响，医疗资源处于低效率使用状态，资产账实不符，设备耗材采购价格虚高，乱收费、违规收费现象时有发生，预算管理和成本核算实施不规范。二是经营风险。由于医药卫生体制改革，医药政策和医疗行业环境发生变化，公立医院经营面临诸多不确定因素，特别是分级诊疗、医生多点执业等措施不断出台，医院在中长期发展规划、关键人才引进及学科发展、大型设备采购、医院规模扩张与质量提升等重大决策方面不能合理、恰当地协调，从而可能造成医院在发展过程中逐步丧失行业竞争优势。三是医疗质量管理风险。相当数量的医疗质量安全事件发生在具有一定医疗水平的三级甲等医院，各种原因导致的医疗纠纷问题突出，引起社会各界及医院对患者安全和医疗质量安全高度关注[ 2 ]。四是行风建设风险。现阶段国内医疗行业中医疗资源分布不均衡，匮乏和浪费并存，红包、回扣等问题突出，进一步导致医患矛盾日益突出、医患关系日益紧张。

二、公立医院面临的风险与内部控制的关系

建立一套高效的内部控制规范体系，不仅有利于提升医院的管理水平，还能够防范医院的各种风险，可以说内部控制是医院风险管理的重要手段。

2017年1月，浙江省某中医院一位技术人员在某次技术操作中严重违反规程，导致治疗者感染艾滋病病毒，造成重大医疗事故。具体分析这起事故，关键点是操作人员为了节约耗材违规重复使用而导致感染，既反映了医院医疗质量管理制度、业务操作流程、医疗质量监督存在问题，同时也反映了医院业务流与资金流以及物流管理存在问题。如果医院内控制度体系完善，通过数据分析、实物盘点等财产保护控制措施就可以发现业务收入与耗材的消耗不匹配等问题。由此可见，建立和实施一套合理、高效的公立医院内部控制制度，加强对医院各项风险的防范与控制，是当前医院在内外部环境高度挑战性和冲击性的状态下，保障患者安全和医疗服务质量、提高医疗水平、增强医院经营管理能力、促进医院可持续发展的重要手段[ 3 ]。建立并严格实施医院内部控制制度，对建立现代医院管理体制，实现“优质、高效、安全”的医院运营目标具有重要意义。

三、基于风险管理的公立医院内部控制现状

由于公立医院风险管理意识淡薄，造成目前内部控制体系不健全、内部控制环境薄弱、单位层面控制和业务层面控制存在缺陷、关键的控制措施落实不到位、没有形成有效的内部控制机制等现象普遍存在，具体表现为：

（一）管理者风险管理意识淡薄，对实施内部控制认识不足[ 4 ]

公立医院的国有性质使得许多公立医院的内部管理者较为重视完成上级部门要求的工作任务，缺乏现代化医院管理理念，医院管理制度尚待完善;会计人员停留在算账、报账、记账低层次的工作状态，缺乏风险管理意识和对信息整理分析的能力，对业务和经济运行监督与管理不到位。

（二）医院内部控制体系建设不健全

自2012年财政部要求行政事业单位实施内部控制建设以来，由于各种原因，医院对内部控制体系建设认识不统一，目前还存在由审计部门抑或财务部门牵头做内部控制建设等分歧。大部分公立医院内控组织架构的设置不健全，职责分工不明确，导致公立医院内控建设缺乏顶层设计，内控建设不规范、不专业[ 5 ]。大部分医院目前的内部控制建设局限于规章制度的修订，内部控制环境薄弱，风险评估流于形式，内部控制的信息与沟通、内部监督缺失。

（三）业务层面的控制存在缺陷，控制措施落实不到位

针对医院具体业务和事项，未能有效地综合运用各种控制手段和方法，内控措施落实不到位，可能会造成重大风险，例如：

1.社会责任控制方面，存在患者用药安全、手术安全、麻醉安全、输血安全、治疗护理安全等医疗质量安全问题。另外存在大处方、滥检查、不合理收费等行业作风问题。医患关系日趋紧张，医疗纠纷逐年增多，这些都给医院的经营管理带来极大的风险。

2.全面预算管理未能在医院有效运用。笔者曾多次参与大型医院巡查和公立医院综合绩效考评工作，对行业内全面预算管理工作较为了解，相当数量医院的预算工作仅起到预测作用，全面预算管理得不到有效实施，从而未能有效发挥预算管理对医院的计划、组织、控制和协调作用。目前医院全面预算管理工作存在的风险主要有：预算編制不科学、预算缺乏刚性、预算执行进度不理想、考核不严格、预算管理流于形式。

3.全成本核算相对薄弱，对医院的运营分析缺乏有效的数据支撑。多数医院仅将变动成本、设备折旧等部分费用纳入科室成本及绩效考评范围，成本核算缺乏科学性，控制力度不够。大部分公立医院尚未按照医院财务与会计制度的要求开展床日、诊次、项目成本和病种成本核算，成本核算的信息化程度低。

4.采购业务控制不到位。各医院在招标采购管理上存在较多的问题，缺乏统一的指导和规范，招标采购制度不健全，设备、试剂、药品采购价格虚高，设备物资采购的前期论证、过程监控和后期验收制度执行不到位。

5.医院对资产的管理和利用重视不够。许多医疗机构对资产的管理尚停留在财务部门管理账务，总务、基建、设备、信息等相关部门管理实物，使用部门负责日常使用，医院对资产的管理存在“重钱轻物、重购轻管”的现象，账务管理、实物管理、实物使用部门分工不明晰，职责不明确。另外，存在资产管理账实不符、资产清查制度落实不到位、大型设备更新改造经济效益论证不科学、缺乏效益分析、使用效能低下、资源浪费等问题[ 6 ]。

（四）内部审计薄弱，没有建立健全内部审计机制[ 5 ]

一方面，目前大部分医院虽然设有独立的内部审计机构，但审计人员的力量有限，尤其缺乏自我监督意识，医院审计机构发挥独立审计的作用有限。另一方面，大部分医院的内部审计范围有限，主要针对基建工程项目进行跟踪审计，未能开展经济效益审计、经济责任审计、内控体系审计、全面预算审计、全成本控制审计等专项审计。

四、加强风险管理，完善内部控制的建议

公立医院应该根据现代化医院管理制度的要求，将风险管理与内部控制两者有机结合起来，发挥协同作用。具体措施可从以下方面入手。

（一）医院重视，全员部署，夯实内部控制基础

内部控制是一把手工程，其内容建设的核心是控权，所以关键在于领导必须带头身体力行，发挥率先垂范作用[ 5 ]。医院主要负责人的重视决定了内控体系的建设深度和执行效果。内部控制事项需要全员参与和全过程管理，营造内控制度的执行文化，把内部控制建设与廉政风险防控、醫疗行业作风建设等相结合，形成合力，协调运行。为此，要强化医院领导的自律意识和风险防范意识，营造“全员都是风险责任人”的内控文化，增强“牢固树立按规章制度办事”的观念。

（二）建立健全医院内部控制体系

内部控制环境、风险评估、控制活动、信息与沟通、内部监督五项要素决定了内部控制建设是一项系统工程，需要医院领导班子、中层干部、全体员工共同参与，各职能部门分工协作，共同承担相应的职责，努力实现医疗业务、行政后勤与财务会计系统各有侧重、相互协调、彼此监督的全过程控制的管理机制[ 7 ]。

医院应该建立健全内部控制组织架构并明确职责，设立内部控制领导小组，小组成员为医院领导班子成员，对内部控制的建立健全和有效实施负责;设立内部控制工作小组，由财务部门牵头，相关职能部门参与，共同组成内部控制工作团队，负责内部控制在医院各部门间的组织协调和日常事务性工作。内部审计部门负责监督检查内部控制的建立与实施，评价内部控制的有效性。

（三）运用各种控制手段，加强业务层面控制

医院的性质和业务特点使其在医疗质量管理、收退费环节的资金管理、全面预算管理、全成本核算、采购业务、资产管理等方面存在较大的风险。加强医院业务层面的控制，首先须做好内控工作的顶层设计，医院应该构建内控体系建设的基本框架，综合运用各种控制手段和方法，规范医院各项业务的内控标准，形成防范重大管理风险的内控机制。其次根据内部控制的要求，建立科学的、符合医院特点的内部组织架构，明确岗位责任，单位各项业务制度化、流程化，建立既相互制约又相互协调的决策、执行、监督三权分立机制，做到管理制度化、制度流程化、流程岗位化、岗位职责化、职责表单化、表单信息化。

1.加强医疗质量管理，防范医疗风险

导致医疗事故虽有技术上的因素，但不少还是医疗安全管理和责任心的问题。医院应该加强医疗质量安全制度建设，按“三基三严”的要求培训和规范医德医风，增强医务人员遵纪守法、规范执业的意识。要建立健全医疗安全管理制度，细化医疗质量管理措施，加强医疗流程管理，建立不良医疗事件报告制度、手术患者安全目标管理制度、处方点评制度等。要规范诊疗行为，提升服务品质，确保医疗和药品使用安全。

2.建立健全全面预算管理与全成本控制体系

医院全面预算管理是加强经济活动过程管理的工具，也是加强医院经济运行管理的重要内部控制措施之一。医院应推行全员参与、全过程管理、全方位监控的全面预算管理与成本制度体系，将预算管理与成本控制的思想纳入整个经营管理过程中，认真落实，责任到人。建立有效的预算考核和预警体系是预算执行的有力保障，对全成本情况和预算执行情况进行跟踪、分析与考核，通过考核和预警体系科学预测医院未来的财务状况。通过量化的分析与考核对每个利润中心、成本中心的工作进行客观评价，建立健全全成本核算、全面预算管理的激励机制，调动职工参与预算管理和成本控制的积极性，从而保证医院战略的进一步落实，降低医院经营风险，提高医院管理效率与经营效益[ 8 ]。

3.创新管理手段，加强采购业务管理

大型三甲综合医院药品和卫生材料成本占比约50%，另外办公和专用设备及其维修维护采购每年少则几千万元，多则亿元，占医院支出的5%以上。医院每年的药品、耗材、设备、维保等采购不仅金额大，且存在不少问题，因此公立医院必须对采购业务严格管理，建立完善的采购管理体系，设置医疗设备委员会及招标采购领导小组（或招标采购归口统一管理），健全采购管理制度，规范请购、论证、审批、招标、入库验收等流程。针对医院低值易耗、科研临床试剂等采购品种多、采购频繁、采购价格信息不透明等问题，搭建采购报价信息化平台，即SRM系统（Supplier Relationship Management），利用信息化手段加强对医院的物料、订单、计划、信息、库存等运营管理。同时加强供应商管理、供应商选择、合同管理等采购关键环节的管理，利用SRM系统的支出分析功能，分析历史采购支出数据、供应商销售份额、采购价格趋势等，实现采购行为可视化，从而达到加强采购控制、降低医院成本的目的。

4.加强医院资产管理，提高资产使用效益

加强医院的资产管理对医院未来持续发展具有非常重要的实践意义。医院应当重视资产管理，实行“统一领导，归口管理”，建立健全资产管理组织架构体系，设立国有资产管理机构，明确财务部门（或资产管理办公室）、实物管理部门、使用部门的具体职责，各部门设置相应岗位负责资产的采购、入库、保管、领用、调拨、处置（报废、报损、报失等）。落实定期盘点制度，做到账账相符、账卡相符、账实相符。医院的大型设备具有投资大、回收期较长等特征，医院需重视大型医疗设备管理，在大型设备购置前进行科学论证，避免盲目采购。另外，不仅要对大型医疗设备进行成本核算，还应建立大型医疗设备绩效分析与评估制度，定期分析使用效率及效益状况，防止固定资产闲置浪费，促使医院各部門合理、科学、有效地使用固定资产，有效改善医院大型设备使用效能低下的现状，从而提升医院管理水平，提高医院社会效益和经济效益[ 6 ]。

（四）建立健全内部审计机构

内部审计是内部控制的一种特殊形式，是医院内部控制的一个重要组成部分。随着我国医疗机构改革深化，医院经营方式转变，内部审计工作的重要性逐渐凸显，充分发挥内部审计在医院日常经济活动中的监督作用，才能查漏补缺，帮助医院改善经营管理，防范风险，实现医院经营目标，提升医院的竞争力，保障医院的可持续发展[ 6 ]。

根据中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2017年10月16日发布的《卫生计生系统内部审计工作规定》（第16号令），公立医院应该加强自我监督意识，合理、有效地配置内部审计机构的力量，保持内部审计在医院的相对独立，充分发挥内部审计的监督管理作用;不断完善医院的内审制度，制定如《医院内部审计制度》《医院内部审计工作标准》等医院内部审计相关工作制度，使医院内审工作有章可循、有规可依，不断扩充内审制度的范围，丰富内审工作的内容。把内审工作的重点从传统的医院财务收支、专项资金的使用以及设备购置和基建投入拓展到多角度、多维度、全过程、全方位掌控医院财务与经营和管理风险及内部控制制度的执行情况上来，实现事前、事中监督和事后完善。为落实医院内部控制，医院应当定期对内部控制的有效性进行全面评价，形成评价结论，出具评价报告，从内部控制环境、风险评估、控制活动、信息与沟通、内部监督等要素入手，结合医院业务特点和管理要求，确定内部控制评价的具体内容，建立内部控制评价的核心指标体系，对内部控制设计与运行情况进行全面评价。

创新审计手段和健全审计机构职能，医院的信息化建设日益成为医院之间竞争的焦点，审计人员的作业手段应尽快由手工控制向计算机系统控制转变，审计人员要熟悉医院HIS管理系统、电子医嘱，了解PICS、LIS、临床合理用药、抗菌药物管理、临床路径管理、财务软件等系统，加强计算机技术的应用，借助医院信息化管理平台，充分运用网络信息系统对日常业务进行即时监督，形成审计的日常监督和实时监控机制。

五、结语

综上所述，医院应该树立风险管理意识，建立健全医院内部控制制度，综合运用各种控制手段和方法，对四类主要风险实施全面的防范，确保医院财产的安全完整以及医疗安全，改善医疗服务，推进行风建设，协助医院实现风险可控、质量不断提升的可持续发展。●

【参考文献】

[1] 胡雁平.内部控制框架视角下对公立医院财务风险的分析[J].现代经济信息，2016（7）：177.

[2] 戴力辉，洪学智，刘丹，等.基于风险管理的公立医院内部控制现状分析[J].现代医院管理，2012（1）：8-10.

[3] 夏莽，黄炜.我国公立医院内部控制建设现状分析：基于公立医院内控体系框架研究的发展历程[J].中国医院，2014（2）：76-78.

[4] 陈熙婷.新医改背景下的公立医院内部控制问题[J].中国总会计师，2018（2）：92-94.

[5] 孙小永.论如何加强医院财务管理与内部控制[J].财经界，2017（4）：59-61.

[6] 汪丹梅，唐宝国，王岚.大型综合医院内部控制制度建设探讨[J].中国医院管理，2012（2）：54-56.

[7] 徐立德.医院管理会计与内部控制的融合发展[J].会计之友，2018（14）：15-18.

[8] 郑大喜.基于财务风险导向的公立医院内部控制框架研究[J].中国卫生经济，2012（2）：72-75.