储成美，薛晓玲，蔡义红，李 林

（江苏省南通大学附属海安医院，江苏 南通 226600）

手术治疗作为重大的负性生活事件，可致使患者产生焦虑和抑郁情绪［1］。持续的焦虑状态会导致患者机体免疫力降低，增加术中并发症及术后感染的发生率，影响患者愈后，延长住院时间［2］。妇科手术患者不良心理对手术和康复带来较大的负面影响，维持妇科围手术期患者的心理健康，是妇科医护人员的重要工作。沙盘游戏又称箱庭疗法，是目前国内外较前沿的一种将分析心理学理论与游戏疗法相结合的心理疗法。有研究证实，沙盘游戏可以起到心理辅助与教育的作用［3］。本研究探讨沙盘游戏在妇科围手术期患者焦虑情绪中的应用效果，旨在提高妇科临床护理质量。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2016年7月—2017年6月在江苏省海安县人民医院妇科住院的围手术期患者70例。入选标准：妇科术前患者；年龄在14～60岁；小学及以上学历；焦虑自评量表标准分值≤69分；知情同意，自愿参加本研究。排除标准：心、脑、肺、肝、肾等重要脏器功能衰退；急性全身感染、血液病等；广泛性发育障碍；具有冲动型攻击性倾向的患者；明显智力障碍，不能独立或通过研究者帮助填写问卷等。将2016年7—12月的患者设为对照组（n=35），2017年1—6月的患者设为观察组 （n=35）。对照组患者年龄16～64岁，平均（42.8 ± 5.6）岁；体质量 38～76 kg，平均（58.9 ± 5.4） kg；小学学历4例，初中学历9例，高中、高职学历14例，大学学历8例；子宫肌瘤18例，宫颈良性疾病7例，宫颈癌2例，子宫内膜癌1例，卵巢巧克力囊肿5例，畸胎瘤2例；行开腹或开放性手术22例，腹腔镜手术13例。观察组患者年龄15～65岁，平均 （43.2±5.8）岁；体质量 37～75 kg，平均（58.7 ± 5.5） kg；小学学历5例，初中学历9例，高中、高职学历13例，大学学历8例；子宫肌瘤16例，宫颈良性疾病8例，宫颈癌2例，子宫内膜癌1例，卵巢巧克力囊肿6例，畸胎瘤2例；行开腹或开放性手术23例，腹腔镜手术12例。两组患者的年龄、体质量、文化程度、病情和手术方式等比较差异无统计学意义（P＞0.05）。研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 患者入院当天，专科护士在护理体检后评估患者的一般资料、疾病情况、疾病认知度等，采用焦虑自评量表和汉密尔顿焦虑量表评定患者焦虑情况。在患者的围手术期给予常规的心理护理、健康教育、生活饮食指导、导管护理、皮肤护理等。

1.2.2 观察组 观察组在对照组基础上给予沙盘游戏治疗。

1.2.2.1 成立心理干预小组 小组成员共7名，1名具有三级心理咨询师和沙盘游戏治疗师资格证书的护士长担任组长，负责沙盘游戏干预治疗方案的制订、落实和督查；4名取得心理咨询师资格证书的护理人员任组员，负责患者的心理评价、护理干预和信息反馈；2名具有高级职称的妇科、精神科医师担任技术指导，协助护理人员对患者进行心理评价。

1.2.2.2 沙盘游戏治疗 ①研究人员对妇科围手术期存在焦虑情绪的患者运用量表进行评估，并建立数据库。②小组成员对患者进行沙盘游戏干预，每次干预时间约为50 min。③干预活动在专用治疗室进行，室内温湿度适宜，安静舒适，并播放舒缓的轻音乐；治疗师嘱患者闭上眼睛，双手充分接触沙盘并放松；用言语轻声诉说并引导患者展开丰富的联想，逐渐调整气息，使全身肌肉放松，将身心融入到海边漫步的境界中；该过程约为5 min。④治疗师将患者从遐想中轻轻唤回，指导患者将手轻放于沙子中，轻抚沙子，感受沙子的细腻和柔软；引导患者观察沙具，可根据自己的喜好选择沙具，进行个性化的沙盘作品制作；治疗师尽量不使用语言或动作进行交流，只是坐在患者旁边陪伴、倾听和观察，让患者全身心地投入到制作过程中，仔细观察患者的面部表情和动作变化，评估患者的心理变化过程；该过程约为30 min。⑤患者完成沙盘作品后，先让患者自己感悟和评价自制沙盘的目的、意义和感受，用语言描述作品，表达内心感受；这个阶段治疗师仅倾听或适当提醒，不做任何解释分析；该过程约为5 min。⑥治疗师根据对患者的观察，协助分析患者作品的内涵，多给予正面引导和肯定，注意弱化患者的焦虑、抑郁和紧张心理；该过程约为5 min。⑦让患者再次欣赏自己的作品，根据意愿将自制的沙盘作品进行命名，并插上标牌，拍照进行留恋，最后再将作品拆除并恢复原状；该过程约为5 min。术前、术后1周和随访1月时各治疗1次。

1.2.3 评价指标

1.2.3.1 焦虑自评量表（Self-rating Anxiety Acale，SAS）［4］该表有20个条目，每个条目按1～4级评分评定，将20个条目得分相加所得总分乘以1.25后取整数得出标准分，SAS标准分低于50分为正常，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，69分以上为重度焦虑。于入院当天或第2天进行第1次测评，术后第7天即出院前进行第2次测评，术后30天来院复查时进行第3次测评。

1.2.3.2 汉密尔顿焦虑量表 （Hamilton Anxiety Scale，HAMA）［5］采用中文版HAMA量表，共有14个小项，每条小项从无到极重度采用0～4分评定。得分越高表示焦虑症状越严重。总分＜7分为无焦虑症状，7～14分为轻度焦虑，14～21分为肯定焦虑，21～29分为明显焦虑，＞29分为严重焦虑。于入院当天或第2天进行第1次测评，术后第7天即出院前进行第2次测评，术后30天来院复查时进行第3次测评。

1.2.3.3 治疗依从性 参照陈亚梅等［6］的问卷，自行设计患者治疗依从性调查表，内容包括患者对治疗护理措施的认知和接受程度、参加治疗护理的频率、是否规律服药治疗、门诊随访频率等5个方面，总分100分，评分越高表示其依从性越高。

1.2.3.4 疼痛指数 采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）评定疼痛指数，将游动标尺设定为10 cm的滑道，标准为0～10分，0分代表无痛，3分以下为轻微痛，4～6分为疼痛影响睡眠，7～9分为渐进性疼痛较剧烈难忍，10分代表最剧痛。

1.2.3.5 护理满意度 采用护理部自制的护理满意度调查表，内容包括入院时的接待、入院指导、病区环境、健康教育、是否得到及时照顾、巡视病房频率、服务态度、解答是否满意、护理质量、出院指导等，总分为100分。由护理部发放给患者或家属，采取无记名的方法进行填写。

1.2.4 统计学方法 采用Epidata数据库录入数据，采用Stata 12.0进行数据分析，计量资料以（±s）表示，组间比较用单因素方差分析和t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后SAS、HAMA评分的比较 见表1。

2.2 两组患者术后恢复情况的比较 见表2。

3 讨论

3.1 沙盘游戏对妇科围手术其患者焦虑情绪的影响 谷平等［7］对存在不良心理的儿童采用沙盘游戏干预，通过沙盘制作使其心身得到放松，释放出平时所压抑和累积的负面情绪，有效改善了儿童的不良心理。Jakobsson等［8］将精神分析心理学理论与沙盘游戏相结合，对患者进行心理特点的评估和分析，给予正面引导和支持鼓励，使患者恢复自信并重新面对自己的心理问题，改善了其不良心理状态。宋晓红等［9］对抑郁焦虑共病患者在药物治疗的基础上采用沙盘游戏治疗，让患者无意识或自觉参与到游戏中去，充分展现出自己的创造性和自由性，宣泄出积压已久的不良情绪，有效缓解了焦虑和抑郁的不良心理。本研究中，观察组患者经过沙盘游戏治疗后，SAS和HAMA评分较干预前所有改善（P均＜0.05），与对照组比较差异有统计学意义（P均＜0.05），与上述研究结果一致。因此，护理人员应增加观察的频率，适当延长观察期，将研究对象扩展到其他科室的手术患者，以探讨沙盘游戏治疗对各类手术患者的临床效果。

表1 两组患者干预前后SAS、HAMA评分的比较 （分，±s）

表1 两组患者干预前后SAS、HAMA评分的比较 （分，±s）

注：①代表同组内与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.05）

HAMA得分术前 术后1周 术前 术后1周 术后1月观察组 35 48.6±4.5 41.6±4.2① 34.7±4.1① 31.5±3.6 25.7±3.4① 20.6±3.1①对照组 35 47.9±4.6 45.8±4.5① 41.6±4.2① 31.4±3.8 29.3±3.5① 26.5±3.2①t值 0.154 5.413 7.284 0.172 5.914 6.754 P值 0.378 0.012 0.009 0.384 0.016 0.011组 别 n SAS得分术后1月

表2 两组患者术后恢复情况的比较 [n（%）]

3.2 沙盘游戏对妇科手术患者术后恢复的影响 孙莲莲等［10］对合并焦虑情绪的孕妇采用团体沙盘心理干预治疗，孕妇的焦虑评分较干预前下降，改善程度高于常规护理组。本研究观察组患者经过沙盘游戏治疗后，提高了治疗护理的依从性，改善了患者的疼痛，促进了术后康复进程，缩短了住院时间，与对照组比较差异有统计学意义（P均＜0.05）。护理人员可根据患者不理心理评分进一步细化分组，以探讨沙盘游戏对不同心理状态患者的治疗效果。

3.3 沙盘游戏对妇科临床护理质量的影响 李淑芳等［11］对临床一线护士实施团体沙盘游戏干预后，护士的个人成就感评分升高，倦怠程度评分降低，增强了团体的凝聚力，提高了护理质量，改善了医患关系。徐红群等［12］对护士应用团体沙盘游戏的管理模式，增强了护理人员之间的凝聚力和沟通能力，降低了护理人员的职业倦怠，降低了护理不良事件的发生率。本研究护理人员经过沙盘游戏护理干预，更新了护士的护理理念，充分调动其学习和工作的积极性，临床护理质量得到有效提升，利于患者安全并顺利度过围手术期，使患者对妇科护理工作的满意度得以提升，接受沙盘游戏干预的患者护理满意度与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05），这与上述研究结果均一致。

4 小结

采用沙盘游戏干预治疗后，患者的焦虑情绪得以改善，以良好的心理状态接受手术，能使患者顺利渡过围手术期，且提高了其治疗护理依从性，减少术后并发症，减轻躯体不适症状，缩短住院天数，提高患者对护理工作的满意度，使临床护理质量得到持续提升。