马飞飞，李 宁，孙 洁，李 笑

（江苏省徐州市中心医院，江苏 徐州 221009）

51%～73%的脑卒中患者会出现不同程度的吞咽障碍［1-2］。吞咽障碍如果不能及时被发现并进行正确的治疗将会增加误吸风险，也可引起吸入性肺炎、脱水和营养不良等，影响患者的生活质量，且可造成病死率增加［3-5］。《中国医院协会患者安全目标》指出，提高护理人员技能和服务水平、加强医护人员与患者的有效沟通，可以进一步保障护理安全。本研究根据护理安全体系与临床实践提出卒中伴吞咽功能障碍“3S2E”护理管理模式，“3S”是指在护理管理中提高护理人员的业务技能（skills）、强化服务意识（service）、保障护理安全（safety）；“2E”是指在护理服务中对患者进行吞咽功能评估（evaluation）和针对性的健康教育（education）。本研究将“3S2E”护理管理模式运用于脑卒中伴吞咽功能障碍患者护理中，改善了患者的吞咽功能，降低了患者不良事件的发生率，提高了患者的护理满意度。现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2017年1—12月江苏省徐州市中心医院康复科收治的脑卒中伴吞咽功能障碍患者93例。入选标准：①符合全国第四次脑血管病学术会议脑卒中诊断标准［6］；②伴吞咽障碍，标准吞咽功能评价量表评分大于＞18分 ；③意识清楚，无沟通障碍；④知情同意，愿意配合研究。排除标准：①病情危重，不能配合者；②复发性脑卒中；③合并肺部或其他重要器官感染；④伴有精神系统障碍疾病者。按时间先后顺序进行分组，将2017年1—6月的患者设为对照组 （n=42），2017年7—12月的患者设为观察组（n=51）。观察组患者中男33例、女18例，年龄（51.82±7.46）岁，出血性脑卒中12例、缺血性脑卒中39例，吞咽功能评分（28.35± 7.52）分，血红蛋白（125.47 ± 15.28）g/L，血清白蛋白（37.34±3.04）g/L；对照组患者中男29例、女13例，年龄（50.59±11.01）岁，出血性脑卒中7例、缺血性脑卒中35例，吞咽功能评分（26.74±6.15）分，血红蛋白 （122.63±9.35）g/L，血清白蛋白 （36.48±2.11）g/L。两组患者性别、年龄、疾病种类、吞咽功能评分、营养状态等情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组患者住院期间由责任护士进行常规吞咽功能评估、健康教育、心理护理及康复指导；出院时给予常规出院指导和随访观察等。

1.2.2 观察组 观察组患者在对照组的基础上实施“3S2E”护理管理模式。

1.2.2.1 组建“3S2E”护理管理小组 由1名护士长、4名主管护师和4名中级以上职称的医师组成领导小组，11名护师为实施小组成员。领导小组负责制订“3S2E”护理管理模式的内容，并对小组成员进行培训和督查，实施小组成员执行具体管理模式的内容。

1.2.2.2 “3S”护理管理模式的开展 第一部分为提高护理人员的业务技能（skills），主要包括3方面的内容，①理论培训：培训内容包括脑卒中的概念、分类及康复方法等，重点强调脑卒中伴吞咽功能障碍的临床检查、评估、康复治疗、饮食指导和应急处理方法，如口腔功能评估、反复唾液吞咽实验、饮水实验、基础训练、吞咽训练、摄食训练、进食体位和食物形状等；②现场演示：由领导小组成员现场演示业务技能实际操作，小组执行人员在领导小组的指导下进行操作练习；③成员考核：由领导小组成员（至少2名）对执行小组成员定期或不定期进行理论和现场操作考核，考核合格后方可从事康复护理工作。第二部分为强化护理人员的服务意识（service），主要从3方面加强服务意识的培养：①加大对护理人员职业道德的培训力度，大力宣扬增强服务意识是护理工作者职业道德的主要内容和出发点，也是做好护理工作的基础思想。②促进护理人员转变服务理念，以患者为中心，以质量为核心，变被动服务为主动服务，为患者提供个性化、及时、准确的护理服务。③增强团队荣誉意识，护理服务质量的高低由全体护理人员共同决定，护理人员应该重视自己日常工作中的言行态度，多点体贴、多点微笑、多些关爱，改善服务从点滴做起。第三部分为保障护理安全（safety），主要包括3方面的内容，①制订误吸风险评估制度和风险等级标识，对高风险患者进行严密监测，如对刚入院、病情加重或胃管拔除初期患者床尾悬挂误吸风险红色标识，并制订误吸后紧急处理措施；②与营养科、口腔科联合制订患者饮食及康复计划，积极预防吸入性肺炎、脱水和营养不良等情况；③实行误吸等不良事件上报制度，建立进餐监测表，包括日期、时间、进食性质和食量、有无呛咳、误吸等情况，床边备有吸痰器和抢救车，做好急救准备，若出现病情变化或进食意外等，需重新评估吞咽功能，并对每起不良事件组织讨论。

1.2.2.3 落实“2E”护理服务 ①对患者进行吞咽功能评估（evaluation）：由1名护师在主管护师的指导下对刚入院、病情加重或胃管拔除初期患者在2 h内采用标准吞咽功能评价量表［7］（Standardized Swallowing Assessment,SSA）进行评价，以后每周测评2次。该量表分为3步，第1步为初步评价，包括观察意识水平、头部和躯干控制、唇控制（唇闭合）、呼吸方式、声音强弱、咽反射、自主咳嗽7部分，共计8～23分；第2步嘱患者饮一匙水（量约5 mL），观察患者口角流水、吞咽时有喉部运动、吞咽时有反复的喉部运动、咳嗽、哽咽、声音质量共6部分内容，共计5～11分，重复3次，如果该步骤的3次吞咽中有2次正常或3次完全正常，则进行下面第3步；第3步嘱患者饮一杯水（约60 mL），观察能否全部饮完、咳嗽、哽咽、声音质量4方面情况，第3步评分为5～12分。SSA量表总得分为18～46分，分值越高表明其吞咽功能越差，35～46分为高误吸风险，24～34分为中误吸风险，18～23分为低误吸风险。②健康教育（education）：入院后责任护士首先向患者介绍医院、病房环境、陪护制度，并向患者发放《脑卒中患者健康教育手册》和《预防误吸手册》，介绍脑卒中相关知识和卒中伴吞咽障碍的康复方法及评价标准；予以患者心理护理，每次不少于15 min，引导患者倾诉对自身疾病的认识和对疾病存在的疑惑，提高患者对康复治疗的认识；向患者讲授一些成功的案例，并播放康复成功者的视频，提升患者信心；根据患者每次评估的误吸风险等级，给予饮食指导，低风险组食物性状为浓流质和半固体，每日控制在20 mL以内，中风险组进食物性状以黏稠的半流质或半固体为主，每日控制在10 mL以内，同时可以选择侧方吞咽、低头吞咽等辅助吞咽技巧，高误吸风险组应慎重决定能否经口进食，食物性状为半流质，尽量自行进食，必要时可采取辅助喂食，每日不超5 mL。

1.2.3 效果评价

1.2.3.1 患者误吸发生次数 患者在自主进食或鼻饲的过程中出现呛咳、呼吸困难和窒息等，或鼻饲后2 h内吸痰时发现痰液中带有鼻饲残留物，在排除痰液堵塞等呼吸系统的病情变化后，可判断为误吸［8］。记录患者出现误吸的人次数。

1.2.3.2 吸人性肺炎发生次数 吸入性肺炎的判断标准为有明确的误吸史，胸部X摄片显示新的浸润性阴影，并且伴有下列2种或以上：①发热，体温在38.3℃以上或较前升高1℃以上；②脓痰或痰量明显增多；③肺部出现新的湿性啰音；④白细胞总数或中性粒细胞增高；⑤血气分析提示急性I型呼吸衰竭［9］。当出现上述情况时记录为1人次。

1.2.3.3 营养状况 患者于入院后第l天和第4周分别检测血红蛋白、血清白蛋白水平；对于病情轻且住院不超过4周出院的患者，在治疗后4周后于门诊复查上述指标。

1.2.3.4 护理满意度评价 采用医院自行设计的脑卒中患者护理满意度调查表，该调查问卷Cronbach’s α系数为0.86，效度指数为0.83，包括病房环境、护士态度和技术、并发症处理、呼叫应答、健康教育5个维度，共计20个题目，满分为100分，80～100分为非常满意，60～80分为满意，≤60分为不满意，患者满意度=（满意例数+非常满意例数）/总例数×100%。

1.2.4 统计学方法 数据处理采用SPSS 13.0统计软件，计数资料用数字表示，计量资料用均数±标准差表示，计数资料比较采用卡方检验，计量资料比较采用两独立样本t检验，两组间等级资料比较采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗4周后吞咽功能障碍风险程度及SSA得分的比较 见表1。

表1 两组患者治疗4周后吞咽功能障碍风险程度及SSA 得分的比较 （分，±s）

表1 两组患者治疗4周后吞咽功能障碍风险程度及SSA 得分的比较 （分，±s）

组别 n 吞咽功能障碍风险程度（n）SSA评分极低风险 低风险 中风险 高风险观察组 51 27 17 5 2 18.46±2.52对照组 42 19 19 5 1 21.53±5.97 Z/t值 -2.652 -3.333 P值 0.008 0.001

2.2 两组患者治疗过程中不良事件和治疗4周后营养状态的比较 见表2。

表2 两组患者治疗过程中不良事件和治疗4周后营养状态的比较

2.3 两组患者治疗4周后护理满意度情况比较 治疗4周后，观察组患者满意50例、不满意1例，满意度为98.04%；对照组患者满意40例、不满意2例，满意度为95.24%，两组患者在护理满意等级分布上有统计学意义（Z=3.468，P=0.001）。

3 讨论

3.1 “3S2E”护理管理模式有助于改善患者的吞咽功能 脑卒中后吞咽障碍是由于中枢神经系统损害所致，主要表现为随意性舌运动开始时间延迟，同时与吞咽有关的运动协调性降低［10］。脑卒中吞咽功能障碍的康复过程较长，需要患者、患者照顾者、康复、护理人员相互协调［11］。本研究显示，治疗4周后观察组患者的SSA 评分低于对照组（P＜0.05），表明“3S2E”护理管理模式有助于改善患者的吞咽功能。“3S2E”护理管理模式通过护理人员脑卒中及卒中伴吞咽功能障碍相关知识理论培训、现场演示及严格的考核，有效提高了护理人员的业务知识与技能。同时，增加对患者吞咽功能评估、饮食指导和健康教育等关键环节，以确保护理服务质量。患者误吸风险的评估也可引起患者及其家属对吞咽障碍的重视，更好地配合康复治疗［12］。研究团队还根据误吸的风险等级制订了分级护理措施，重视与进食有关的细节，帮助患者建立科学的饮食习惯，避免饮食的随意性。“3S2E”护理管理模式提高了护理人员的技能，取得患者及其家属的信任和配合，对改善和提高患者吞咽功能具有重要意义。

3.2 “3S2E”护理管理模式有助于减少吞咽不良事件的发生并改善患者的营养状况 本研究发现，治疗4周内观察组患者的误吸人次数和吸入性肺炎人次数均少于对照组（P＜0.05），观察组患者血红蛋白、血清白蛋白均高于对照组（P＜0.05），说明“3S2E”护理管理模式能减少吞咽不良事件的发生，提高患者的营养状况。“3S2E”护理管理小组制订了误吸风险评估和不良事件上报制度，悬挂误吸风险等级护理标识，并通过培训使护理人员掌握了误吸风险的评估方法和误吸后的应急处理措施。护理人员主动参与吞咽障碍的评定及误吸风险的评估，提高了护理人员对误吸的关注程度，完善了误吸风险安全预警系统。根据患者的误吸风险等级对患者及其家属进行相应的饮食指导和健康教育，有助于增强患者及家属对摄食、吞咽的重视度，提高患者的误吸安全意识，患者的吞咽功能得到了有效的改善，误吸和吸入性肺炎的发生率得以降低，是提高患者营养状况的重要因素。

3.3 “3S2E”护理管理模式提高了患者的护理满意度 本研究显示，治疗4周后观察组患者的护理满意度高于对照组（P＜0.05）。优质护理服务是医疗卫生体制改革对护理工作提出的新要求，护理服务应加强临床护理工作，落实基础护理，改善护理服务，进而提升患者满意度［13］。“3S2E”护理管理模式从提高护理人员的业务技能出发，落实基础护理，有效改善了患者的吞咽功能，减少误吸、吸入性肺炎和营养不良等不良事件的发生，并从护理工作者职业道德出发增强其服务意识，重视护理人员日常工作中的言行态度，变被动服务为主动服务，有效提高了患者的护理满意度。

4 小结

“3S2E”护理管理模式不仅能改善患者的吞咽功能，降低患者不良事件的发生率，也能提升患者的护理满意度，保障了护理安全，值得在临床护理工作中推广。