优化护理流程在急性心肌梗死患者抢救中的应用

2019-03-21陈淑云

中国卫生标准管理 2019年4期

陈淑云

急性心肌梗死已成为社区居民常见病，这可能与冠心病发生率上升、环境危险因素增多有关，近年来急性心肌梗死患者有年轻化趋势[1]。急性心肌梗死已成为居民死亡常见病因之一，院前死亡率居高不下，院内死亡影响因素较多，争分夺秒的进行抢救、提高抢救效率是改善患者预后的关键[2]。为进一步提升急性心肌梗死患者抢救护理效率，医院尝试优化急诊护理流程，2017年6月—2018年8月，合计处理74例急性心肌梗死，取得较好的效果。

1 资料及方法

1.1 一般资料

选取2016年1月—2017年5月医院急诊科收治急性心肌梗死患者84例纳入对照组。其中，男50例，女34例，年龄34～76岁，平均（62.5±11.4）岁。类型：ST抬高性心肌梗死70例，非抬高心肌梗死14例。症状典型69例，不典型15例。发病到获得急救的时间（2.5±1.4）h。自行使用过抗心肌梗死药物25例。陈旧性心肌梗死2例，入院时并发致死性心律失常（室早、房颤等）19例。入院时心率（96.3±5.6）次/min。选取2017年6月—2018年8月医院急诊科收治急性心肌梗死患者74例纳入观察组。其中，男45例、女29例，年龄32～80岁，平均（61.4±10.7）岁。类型：ST抬高性心肌梗死61例，非抬高心肌梗死13例。症状典型61例，不典型13例。发病到获得急救的时间（2.6±1.1）h。自行使用过抗心肌梗死药物24例。陈旧性心肌梗死2例，入院时并发致死性心律失常（室早、房颤等）16例。入院时心率（95.6±4.8）次/min。两组患者的年龄、性别、类型、发病到获得急救的时间、症状是否典型、陈旧性心肌梗、入院时致死性心律失常、入院时心率等临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：（1）临床资料完整；（2）冠心病急性发作，急性心肌梗死；（3）存活收治入急诊。排除标准：（1）院前死亡；（2）继发性心肌梗死，如一氧化碳中毒导致的急性心肌梗死。该研究经过医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组采用常规的流程管理，预检分诊护士知晓胸痛等典型症状，立即按照胸痛处理，症状不典型的对象，也考虑为胸痛，安排心电图检查。有冠心病病史的对象，也考虑为心肌心肌梗死。边抢救边护理，进行心电监护，确诊后立即给予阿司匹林等抗血栓药物，准备送入急救室，落实转运交接。

1.2.2 观察组（1）流程改进：①分区、建立抢救小组，设置胸痛危重症急救区，建立5人抢救小组；②遇见护士需要快速评估急症，第一时间了解冠心病疾病病史、冠心病病史、是否有AMI诱发因素（缺氧、中毒等），即使无典型表现，也首选考虑AMI；③入选胸痛症、危重症，立即启动流程，呼叫小组到位，同时立即评估护理需求，分析猝死风险（主要为致死性心律失常的对象），准备电复律，开通血管通路，评估气道情况必要时气管插管/切开，评估是否出现休克、急性心力衰竭；④立即准备抢救药械，各种AMI急救药物，利多卡因、胺碘酮等抗心律失常药物，多巴胺等血管活性药物，这些物品都整齐摆放在急救车中，以利于快速取用；⑤小组护士各司其职，落实包括口服抗心肌缺血药物、静卧、垫高头部、迅速查体、静脉通路开放、低流量吸氧、心电监护、电复律等抢救救护，同时立即呼叫检验科、影像学科、抢救室、心导管室配合抢救，开通绿色通道；⑥1名护士与家属沟通，协调患者家属工作，缩短签字确认时间，必要时发挥家属干预作用，家属可以握手安慰；⑦标准化流程管理，急诊室护士、手术室护士交接，后者核对药械、患者信息，核对《手术室患者交接记录单》，签字确认，需要马上进行手术对象，开辟绿色通道，医师立即紧急手术，手术室医护人员进行交接。

（2）组织培训：在改进胸痛急救流程之后，组织急诊科护士进行培训，采用案例教学、仿真模拟教学，直至所有的护士达标。

1.3 观察指标

两组对象的抢救效率指标，入院到启动绿色通道时间、入院到心电图开展时间、不典型AMI确诊时间、入院到送入抢救室时间、入院到血管开通时间。严重并发症（猝死、休克、室早、心室电风暴等）发生率，血管开通率，90日（包括抢救失败）死亡率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0软件对数据进行分析处理，抢救时间为计量资料，以（均数±标准差）表示，采用t检验；血管开通率、90日死亡率、严重并发症发生率为计数资料，以（n，%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 抢救效率指标

观察组入院到启动绿色通道时间、入院到心电图开展时间、不典型AMI确诊时间、入院到送入抢救室时间、入院到血管开通时间低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 结局指标

观察组患者的严重并发症发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。两组患者的血管开通率、90日死亡率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

3 讨论

对于心肌梗死患者而言，争分夺秒的进行抢救是挽救生命、改善预后的关键。这与心肌梗死缺血心肌存在生存时间窗有关，错过抢救时间窗，则预后较差，这是心肌细胞的生物学特点决定的[3]。高质量的急诊抢救救护，可以提升血管开通的效率，及早开通罪犯血管恢复灌注，降低心肌梗死的死亡风险，挽救濒死的心肌[4]。与此同时及早开通罪犯血管可以更好的控制心律失常，预防猝死。

传统的急性心肌梗死的抢救护理流程存在许多改进空间，存在许多问题，主要表现为：（1）护士配合能力差，团队合作不到位，无法有效的边护理边抢救，许多可以同时开展的工作被分别开展，从而影响血管开通、抗心律失常、电复律治疗等工作及时完成；（2）护士的能动性发挥不足，容易出现慌乱情况，甚至出现护理差错，如心脏按压不到位、深度不足[5-6]；（3）与其他科室配合不到位，交接不够顺利，如从急诊科转运到手术室时物品交接错误，出现遗漏[7]；（4）不典型的ST抬高诊断时间相对较长，未能及时开通绿色通道[8-9]。为此，医院优化AMI的急救护理流程，一方面设置胸痛抢救区、设立5人抢救小组，另外一方面特别重视提升不典型AMI的识别效率，重视护理评估，加强交接的标准化管理。医院在制定了一系列改进措施后，积极进行培训，提高小组、护士的综合护理能力、流程落实能力，结果显示尽管观察组与对照组改进后尽管抢救成功率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但是改进后入院到启动绿色通道时间等指标明显改善，整个抢救过程的效率明显提升，各项抢救护理措施落实更为迅速，严重并发症得到有效的控制[10]。提示抢救效率的提升，可以改善预后[4，11]。

综上所述，优化急诊护理流程可以提升急性心肌梗死患者抢救效率，缩短不典型AMI确诊、开通绿色通道、血管开通、送入急救室的时间，提升护理质量，从而降低严重并发症发生率，改善患者预后。

表1 观察组与对照组抢救效率指标对比（±s）

入院到血管开通时间（min）观察组（n=74）组别入院到启动绿色通道时间（min）入院到心电图开展时间（min）不典型AMI确诊时间（min）入院到送入抢救室时间（min）14．3±3．2 4．3±1．2 11．1±5．4 37．1±6．4 83．1±20．4对照组（n=84）17．7±3．6 5．6±1．6 15．1±6．1 44．1±5．2 105．4±24．7 t值 6．238 5．715 4．338 7．580 6．138 P值 0．000 0．000 0．000 0．000 0．000