管飞杰 骆喜宝

近年来随着手术器械的发展及临床医学进步，椎间孔镜技术在腰椎间盘突出症中的运用较多，临床中运用中具有微创、恢复快的特点[1]。而在进行椎间孔镜技术的同时，手术及麻醉导致患者机体的创伤应激反应和免疫功能抑制受到了临床的重视[2]。临床中选择合适的药物运用，改善患者机体的创伤及免疫功能抑制具有十分重要的意义，盐酸右美托咪定为新型高选择性α2肾上腺素能受体激动剂[3-5]，能有效的镇静、镇痛、抗焦虑等作用，随着剂量的增加，降低儿茶酚胺的作用越为明显[6]。目前临床中针对老年椎间孔镜手术中，不同剂量右美托咪定在患者中的镇静效果及对认知功能障碍的影响并未有全面的研究，在本次研究中，纳入我院老年椎间孔镜手术患者进行不同剂量右美托咪定干预，观察临床效果。研究报告如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料

纳入我院2016年1月—2018年8月进行经皮椎间孔镜椎间盘切除术（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）的ASA Ⅰ～Ⅱ级患者125例，年龄≥60岁，患者均自愿签署知情同意书。依据患者进行右美托咪定的剂量分为五组，A组男8例、女17例，平均年龄（69.01±5.34）岁，B组男9例、女16例，平均年龄（68.75±5.02）岁，C组男10例、女15例，平均年龄（68.97±4.86）岁，D组男11例、女14例，平均年龄（69.25±5.06）岁，E组男9例、女16例，平均年龄（68.57±5.43）岁，五组患者的性别、年龄对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者采取侧卧位，建立静脉通道，在术前监测患者的生命体征，术前予1%利多卡因（四环药业股份有限公司，国药准字H20067430，5 mL）+0.75%盐酸罗派卡因注射液（广东华润顺峰药业有限公司，国药准字H20050325，75 mg）5 mL，依据用药方法进行右美托咪定的注入，A组不进行右美托咪定（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20133331，1 mL）输注；B组输注右美托咪定0.2 μg/（kg·h）；C组输注右美托咪定0.3 μg/（kg·h）；D组输注右美托咪定0.4 μg/（kg·h）；E组输注右美托咪定0.5 μg/（kg·h）。

1.3 观察指标

观察五组患者入手术室时（T1）、手术开始时（T2）、手术结束时（T3）的视觉模拟评分法（VAS）进行疼痛评分和警觉-镇静评分（The Observer's Assessment of Alertness/Sedation Scale，OAA/S），VAS分数为0～10分，分数越高则表明患者疼痛情况越严重[7]。OAA/S评分标准为：1级：完全清醒，对正常呼名的应答反应正常；2级：对正常呼名的的应答反应迟钝；3级：对正常呼名无应答反应，对反复大声呼名有应答反应；4级：对反复大声呼名无应答反应，对轻拍身体才有应答反应；5级：对拍身体无应答反应，但对伤害性刺激有应答反应。对伤害性刺激无反应为麻醉。在术前1 d和术后3 d采用简易智力状态检查（MMSE）评分观察患者认知功能[8]。

表1 五组患者不同时间点的VAS评分和OAA/S评分对比分析（分，±s）

表1 五组患者不同时间点的VAS评分和OAA/S评分对比分析（分，±s）

注：a与 A 组 VAS 评 分 对 比：tT2=5．407、P=0．000，tT3=6．585、P=0．000； 与 B 组 VAS 评 分 对 比：tT2=4．236、P=0．000，tT3=9．398、P=0．000；与 C 组 VAS 评分对比：tT2=2．467、P=0．017，tT3=6．066、P=0．000；与 D 组 VAS 评分对比：tT2=3．153、P=0．003，tT3=5．966、P=0．000。 与 A 组 OAA/S 评 分 对 比：tT2=5．685、P=0．000，tT3=3．593、P=0．001； 与 B 组 OAA/S 评 分 对 比：tT2=9．256、P=0．000，tT3=9．516、P=0．000； 与 C 组 OAA/S 评 分 对 比：tT2=10．804、P=0．000，tT3=5．473、P=0．000； 与 D 组 OAA/S 评 分 对 比：tT2=8．636、P=0．000，tT3=12．064、P=0．000

?

表2 五组患者的MMSE评分对比分析（分，±s）

表2 五组患者的MMSE评分对比分析（分，±s）

注：a与 A 组 MMSE 评分对比：t=6．072、P=0．000；与 B 组 MMSE 评分对比t=7．507、P=0．000；与 C 组 MMSE 评分对比：t=8．428、P=0．000；与 D 组 MMSE 评分对比：t=7．549、P=0．000。b与同组术前 1 d 对比：tA=4．414、P=0．000，tB=3．895、P=0．000，tC=5．411、P=0．000，tD=3．279、P=0．002，tE=8．032、P=0．000

组别 n 术前1 d 术后3 d A 组 25 26．01±1．68 24．01±1．52b B 组 25 25．89±1．71 24．24±1．25b C 组 25 25．94±1．08 24．31±1．05b D 组 25 25．64±1．13 24．45±1．42b E 组 25 24．21±1．07 21．71±1．13ab F值 - 0．570 6．633 P值 - 0．685 0．000

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 VAS评分和OAA/S评分

五组患者T1时间点的VAS评分和OAA/S评分对比均差异无统计学意义（P＞ 0.05），在T2时间点，VAS均出现上升，后出现下降，OAA/S评分出现下降，后出现上升，E组的T2和T3时间点的VAS评分和OAA/S评分均低于其余四组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 MMSE评分

在术后3 d，五组患者的MMSE评分均得到下降，E组的下降较其余四组减少，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

3 讨论

显微外科及微创脊柱外科发展进程的加快，PTED采用的为解剖工作通道，可有效的摘除病变的退变髓核，达到积水和神经根的减压作用，改善了患者的生活质量。PTED在临床中实现了微创理念[9-10]，维持了患者的手术部位的自身解剖结构和生物力学的稳定，改善了患者的生活质量[11-12]。在PTED中的过程中，需采用麻醉治疗，因椎间孔镜手术操作部位在腰背部，该部位机体较为敏感，PTED采用局部麻醉，患者在PTED过程中完全清醒，在手术过程中易出现紧张不安的情绪，会对机体造成不良影响，患者易出现心率加快、血压升高等不良反应，且老年患者因机体较为虚弱，易导致心脑血管意外的出现，因此在术中镇静镇痛具有十分重要的意义。右美托咪定为高选择性α2肾上腺能受体激动剂，可作用于机体的脚杆神经，调节释放了儿茶酚胺，对交感神经末梢释放NE具有明显的抑制作用，且呈现剂量依赖性，剂量的增加会导致儿茶酚胺作用降低越明显。在国内学者的研究中，经右美托咪定在PTED中的镇痛镇静效果较为良好，且能有效的改善患者的认知功能和血压[13]。在本次研究中，经过不同剂量的0.5μg/（kg·h）右美托咪定干预后表明患者的VAS评分和OAA/S评分及MMSE评分改善较为明显。

综上所述，PTED患者输注右美托咪定0.5μg/（kg·h）较其余剂量的使用可有效的镇静镇痛，改善了患者的认知功能。