吴超君 郝亚光 徐丽君

华法林（warfarin）在临床上被广泛应用于抗凝治疗。荟萃分析显示，华法林能使非瓣膜病房颤卒中的相对危险度降低64%，全因死亡风险降低26%[1-3]。其有效治疗剂量范围狭窄，且不良反应严重，比如血栓和出血等并发症；而且其个体差异大，不同个体间达到相同抗凝效果的剂量差异可达20倍[4-5]本文通过对吉林地区华法林使用人群研究探讨吉林地区人群华法林日稳定剂量公式，期待为指导临床用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2016年6月—2018年7月于吉林省人民医院住院并长期（＞1年）服用华法林抗凝吉林地区汉族190例患者作为研究对象。以3∶1比例，按入组顺序依次分为建模组和验证组。两组患者的一般临床资料，见表1。两组患者一般资料数据比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.1.1 纳入标准 （1）年龄18～70岁，汉族；（2）国际标准化比值（international normalized ratio，INR）已达到2.0～3.0且已服用华法林1年以上；（3）3个月后随访INR值仍稳定在2.0～3.0；（4）在吉林省各社区累计居住6个月以上；（5）知情同意。

1.1.2 排除标准 （1）重症感染；（2）有酗酒和吸毒史；（3）同时服用其他抗凝药物；（4）不能按时随访者；（5）严重肝、肾功能代谢障碍；（6）孕妇或近期有生育要求者；（7）特殊饮食习惯患者。

1.2 信息收集

筛选INR值达标并且服用华法林已1年的患者，通过医院信息系统、门诊随访和电话随访收集相关信息。

1.3 基因型检测

具体检测操作由专业检验科医师操作。

1.4 统计学分析

应用EpiData 3.1软件建立数据库，采用双人双盲录入方式，进行数据录入。数据分析采用SPSS 22.0统计软件。对计量资料采用（均数±标准差）进行统计描述，计数资料采用率和构成比（%）进行统计描述。计量变量采用t检验，计数变量采用χ2检验用于检查基因型频率是否符合Hardy-Weinberg遗传平衡定律。以治疗窗为INR2.0-3.0时建模组的实际用药量为因变量，采用多元线性回归建立华法林稳定剂量的预测模型，并用该模型对验证组进行华法林剂量的预测。采用配对样本t检验进行验证组华法林实际剂量与预测剂量的比较。计算组内相关系数检验预测剂量和实际剂量的一致性。以P＜0.05为有统计学差异的界值。

2 结果

2.1 CY92C9*3和VKORC1-1639s基因频率和等位基因频率分布

基因型频率符合Hardy-Weinberg平衡[6]（P＞0.05），表明研究人群具有代表性，见表2。

2.2 日稳定剂量预测模型的建立

将剂量开方转化后再进行后续的统计分析。在建模组的143例患者中，把可能影响到剂量差异的因素进行多元线性回归，得出吉林地区人群剂量预测模型。日稳定剂量：D（mg/day）=[1.369-0.003×（Age，in year）+0.241（BSA，m2）-0.254×CYP2C9*3（*1*1=0，*1/*3=1）+0.066*VKORC1-1639A＞G（AA=0，AG=1）]2。该方程可以解释69.5%的个体差异。方程系数见表3。

2.3 预测剂量与实际剂量对比

采用配对样本t检验的方法比较患者的实际剂量与本研究建立的模型、IWPC模型[8-10]预测的剂量，结果显示，华法林的实际剂量为（2.72±0.29）mg，建立的模型预测剂量为（2.73±0.38）mg，与实际剂量比较，差异不具有统计学意义（P＞0.05），IWPC模型预测剂量为（2.57±0.47）mg，实际剂量与IWPC模型比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

3.1 建立吉林地区华法林的基因模型的必要性

有研究[7]发现携带VKORC1（-1639GG+GA）的患者华法林日平均剂量[（3.32±1.02）mg/d]高于-1639AA[（1.76±0.57）mg/d]。对不同个体VKORC1基因的多态性对华法林的日稳定剂量的影响可达27%[8]。有研究[9]对CYP2C9基因与剂量关系进行了meta分析，CYP2C9*3突变能降低37%剂量。CYP2C9基因多态性可解释约12%的华法林剂量差异。国际上已用IWPC公式对患者进行初始剂量的预测。国内不同民族间CYP2C9、VKORC1存在明显的基因多态性，当前国内建立的模型并不能完全满足临床需要[10]。

3.2 本研究建立模型的可行性

计入模型计算的基因位点为CYP2C9*3和VKORC1-1639位点。所纳入的190例患者中，CYP2C9*3位点的*1和*3等位基因频率分别为96.32%、3.68%；VKORC1-1693位A和G等位基因频率分别为91.05%、8.95%。说明吉林地区的汉族患者群体中，突变率不高，其中190例患者中CYP2C9*3*3患者数量为0，VKORC1-1693位GG型患者数量为0，明显低于维吾尔族人群和高加索人群[11-12]。本研究能解释大概69.5%华法林日稳定剂量的个体差异，可能会优于其他相关研究，但不排除变量收集少，样本量少，人群单一的问题。

表1 两组患者一般资料比较

表2 总体患者基因频率分布

表3 多元线性回归结果

验证组47例患者的预测的剂量与患者服用的实际剂量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。研究对象多为心脏疾病，深静脉血栓患者，没有纳入其他病理状态的患者。因没有发现突变型，所以没有纳入CYP2C9*1/*2以及VKORC1-1639 GG的患者，影响模型使用。药品体积小，临床为方便服用，采用半片，一片等剂量调整，影响了数据的准确性。合并用药主要选择可能影响剂量的药物，但患者服用的一些中成药，比如含有丹参的没有计入统计。综上所述，该研究所得公式可以用于临床用药，但需逐步改进。

综上所述，本研究发现华法林的日稳定剂量与年龄，体表面积，遗传因素（基因多态性）密切相关。