张博

食管静脉曲张破裂是肝硬化临床中上消化道出血的重要诱因，是一种主要发生于肝代谢失常期的消化道出血类型，也是消化内科临床危重症之一，临床中具有高发生率、高致死率、高复发率的三高特征。一旦发生后不仅会使患者承受更多的生理和心理压力外，还会对患者生命健康造成严重威胁[1-2]。随着临床技术的不断进步，内镜技术在消化内科逐渐应用并推广，这为肝硬化后食管胃底静脉曲张破裂引起消化道出血的临床诊治工作提供了新的可能。为进一步探讨内镜联合硬化剂注射在该症临床中的应用效果，展开本组研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以我院2016年1月—2017年12月收治的100例肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者为研究对象，随机平均分为对照组和观察组，每组50例。入组患者均经病理诊断及影像学诊断确诊为肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血，所有患者对本次研究知情同意，经医院伦理委员会批准，两组患者一般资料如下：对照组50例患者，男29例，女21例，年龄38～61岁，平均（45.8±3.3）岁，肝硬化原因：12例乙肝后硬化、25例酒精肝硬化、13例不明原因硬化；观察组50例患者，男31例，女19例，年龄37～62岁，平均年龄（46.1±2.9）岁，肝硬化原因：18例乙肝后硬化、22例酒精肝硬化、10例不明原因硬化；两组患者一般资料差异不具有统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准及排除标准

纳入标准：（1）患者符合肝硬化及胃底静脉曲张诊断标准，经病理学和影像学诊断确诊。（2）患者自愿与我院签署临床实验协议。（3）患者本人及其家属知晓本次研究并签署相应知情通知书。

排除标准：（1） 排除合并其他严重器质性、全身性疾病患者。（2）排除手术器具过敏患者。（3）排除因其他原因造成肝硬化的患者。

1.3 方法

对照组行组织胶联合硬化剂注射方法，硬化剂治疗：（1）静脉内注射：与内镜下观察患者是否有明确的出血点，若无明确的出血点则找到齿状线上方曲张静脉注射，若有明确出血点，则在出血点所在曲张静脉注射。每点注射量在3～10 mL，根据患者具体情况进行注射量调整，注射总量不宜超过40 mL。硬化剂每次选取1～4个出血点进行注射，若患者出血点过多则取最大值。硬化剂注射完毕后于内镜下观察患者是否仍存在活动性出血，确认无出血点后退镜。（2）除出血点注射外，于曲张静脉周围黏膜下同时注射硬化剂，剂量0.5～1.0 mL每点，通过注入硬化剂形成隆起压迫静脉达到止血效果。

组织胶注射：在X光辅助下进行组织胶注射，注射针内预先使用碘油填充，内镜下定位靶静脉，使用穿刺针刺入静脉内快速注入1～2 mL组织胶（每个穿刺点），再注入碘油将注射针内组织胶推入静脉，退出注射针，根据静脉曲张大小决定穿刺点数量。

观察组行内镜套扎联合组织胶注射方法，内镜套扎注射术式：患者出血症状稳定后1周内根据患者身体情况选择合适的时机进行手术治疗。肌内注射安定、杜冷丁麻醉镇痛，由口腔置入胃镜后连接多环结扎器，选择喷门向头方向曲张最明显部位进行结扎。结扎时先使结扎器和靶静脉全面接触，镜下观察到靶静脉呈球性扭动时即可结扎。结扎完毕后使用稀释后的凝血酶冲洗结扎点并于镜下观察是否有再出血倾向。若于结扎时发现患者存在胃底静脉曲张，则先注射乙氧硬化醇（10%）和鱼肝油酸（5%）缓解曲张后再进行结扎。

1.3 观察指标

比较两组患者一般疗效，根据2004年中华消化内镜学会制定的疗效标准进行判定[3]，比较2周内再出血率，1年远期再出血率，发热、胸痛、咳嗽、异位栓塞等并发症发生率、复发率和死亡率的临床疗效情况。

（1）显效：内镜治疗结束，消化道溃疡糜烂完全消失后，内镜下完全看不到曲张静脉，消化道黏膜呈现其基本色泽。（2）有效：内镜治疗结束，消化道溃疡糜烂完全消失后，内镜下仍可见残留的细小血管。（3）无效：内镜治疗结束后，消化道溃疡糜烂消失后，内镜下未见曲张好转，短期、长期预期出血率均较高。临床总有效率=（显效+有效）/例数×100%。

1.4 统计学方法

使用SPSS 14.0软件对数据进行统计学处理，计量资料以（±s）表示，经t检验，计数资料以百分数表示，经χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

表1 临床总有效率对比 [例，%]

2 结果

2.1 总有效率对比

对照组50例患者，14例显效，21例有效，15例无效，临床总有效率为70%；观察组50例患者，20例显效，26例有效，4例无效，临床总有效率为92%，观察组临床总有效率高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 再出血与并发症情况对比

对照组50例患者，短期内出血5例，远期出血3例，再出血率16%，观察组50例患者，短期内出血0例，远期出血2例，再出血率4%，观察组在再血率低于对照组，差异具有统计学意义（χ2=4.000，P=0.046）。

并发症及其他不良事件对比，对照组包括2例发热、4例胸痛、1例咳嗽共7例并发症，观察组1例发热，发生率分别为14%和2%，观察组低于对照组，差异具有统计学意义（χ2=4.891，P=0.027）。

2.3 短期内复发率和死亡率对比

于患者出院后展开为期12个月的随访调查，术后12个月内，对照组50例患者，15例复发，7例死亡，复发率30%，死亡率14%，观察组50例患者，1例复发，0例死亡，复发率2%，死亡率0，观察组复发率、死亡率低于对照组，差异具有统计学意义（χ2=14.583，P＜0.05；χ2=7.527，P＜0.05）。

3 讨论

目前内镜下治疗的方法主要有：内镜下曲张静脉套扎术、内镜硬化剂注射治疗、内镜组织粘合剂注射治疗及其两者联用。内镜套扎术是当前食管静脉曲张破裂出血急性止血的首要治疗手段，但套扎术对侧支循环穿通支及小曲张静脉治疗效果不佳，食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化失代偿期常见并发症之一，也是上消化道出血的常见原因之一[4-5]。目前没有共识认为哪种治疗方法优于套扎术或硬化剂注射术[6-7]。食管曲张静脉套扎术是对曲张静脉实施套扎，使其7～10 d后缺血坏死，此治疗方法简单且效果明显。硬化剂注射术对操作技术要求要高于套扎术，静脉注射硬化剂聚桂醇后可造成血管炎性改变，引起白细胞浸润和形成血栓性静脉炎，最终导致血管闭塞，达到彻底止血的目的。

食管静脉曲张内镜下套扎术是在内镜下通过橡皮圈的机械作用套扎曲张静脉，阻断血流，使其缺血，形成血栓，逐渐机化闭塞血管，增加静脉周围纤维覆盖，从而使曲张静脉消失，达到治疗和预防食管胃静脉曲张出血（EGVB）的效果[8-12]。

本组研究通过100例肝硬化致胃底静脉曲张破裂出血患者为研究对象，通过随机分组和治疗并对数据进行统计学处理，结果显示采用内镜套扎的观察组患者临床总有效率、并发症发生率以及再出血率均低于单纯注射硬化剂治疗的对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。这提示内镜套扎联合注射硬化剂治疗肝硬化曲张的安全性和可靠性均可以保证。

综上所述，肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血内镜套扎联合组织胶注射治疗整体价值突出，降低了并发症、再出血率、死亡率。