韩文静，周旭春 综述，邹 涛 审校

(重庆医科大学附属第一医院消化内科，重庆 400042)

急性胰腺炎是多种病因诱发胰腺内胰蛋白酶大量合成并分泌，胰腺组织自身消化所致的充血水肿、出血、坏死等炎症损伤。最常见病因仍是胆源性(40%～70%)和酒精性(25%～35%)[1]。根据临床严重程度分为轻症、中度重症、重症。中国急性胰腺炎诊治指南[2]提出：轻症胰腺炎病死率极低，通常在1～2周内自行恢复，而重症急性胰腺炎因后期合并营养不良、肠源性感染等并发症，病死率高达36%～50%。目前急性胰腺炎的总体发病率呈上升趋势，相关的营养支持研究持续进行，进展较大，本文将对其最新进展做以下综述。

1 肠内营养重要性

急性胰腺炎处于高分解状态，严重负氮平衡造成营养不良，增加感染风险；营养不良具有营养支持指征，营养支持包括肠外营养和肠内营养。

既往认为胰酶激活是急性胰腺炎的主要发病机制，提倡完全肠外营养减少胰酶分泌，改善临床症状，而肠内营养可能刺激胰腺外分泌增加，加重病情。大量研究认为肠道功能衰竭与胰腺并发症和病死率明显相关。一般完全肠外营养2周可发生肠黏膜萎缩，肠道屏障破坏，胰酶经受损肠壁进入全身血液循环，刺激并释放炎症介质，导致肠源性感染、脓毒血症等并发症[1-2]。同时受损胰腺组织继发“胰岛素抵抗”，增加感染相关并发症，进一步损伤胰腺组织，形成恶性循环。已有越来越多证据支持早期肠内营养[1,3-4]，肠内营养并不增加器官衰竭发生[5]，通过改善肠道微循环障碍，调节糖、脂肪和蛋白质代谢，改善“胰岛素抵抗”，降低炎症指标[6]，维持肠道渗透性，减少肠源性感染、全身炎症反应综合征(SIRS)、多器官功能不全综合征(MODS)等并发症,降低病死率。因此，早期采取有效的肠内营养至关重要。

2 肠内营养时机

急性胰腺炎病情具有复杂性和多阶段性，且每个阶段具有不同的代谢特点及病理生理变化，何时开展肠内营养尤为重要，各国临床指南尚无统一标准。有研究发现早期肠内营养(<48 h)优于晚期肠内营养(>48 h)，可减少SIRS、MODS的发生[7]。我国急性胰腺炎诊疗指南(2013年)建议若患者消化道具有部分功能，可耐受肠内营养，则开始实施[2]。日本指南[8]和急性胰腺炎管理实践指南[9]均推荐确诊48 h内开始进行空肠肠内营养。意大利重症胰腺炎共识[10]首次提出：在血液动力学稳定前提下，可于确诊后24～48 h内开始肠内营养。针对无法维持每日基础能量需求的危重患者，包括重症胰腺炎患者，营养支持治疗应在24～48 h内进行[11]。随后有研究提出早期肠内营养支持(<24 h)对重症胰腺炎总体疗效优于晚期营养支持、完全肠外营养，显著降低MODS和胰腺相关感染率，有降低病死率、感染并发症及不良事件发生的趋势[12]。当前不同国家指南对于肠内营养实施最佳时机并未达成一致意见，但提倡尽早开展，保护肠黏膜屏障，降低肠源性感染，减少MODS、SIRS发生率，实施肠内营养前，应综合评估患者是否能承受肠内置管及对营养制剂的耐受能力。最新美国胃肠病协会建议若患者能耐受经口进食，应在24 h内给予；若不能耐受，则首选肠内营养[3]。

3 肠内营养方式

肠内营养是指营养制剂通过口服或管饲途径，经消化道消化或直接吸收以提供人体所需营养元素的一种营养方式，包括鼻胃管、鼻空肠管、液囊空肠导管、经鼻电磁定位导航仪下鼻空肠营养管、经皮内镜下胃/空肠造瘘术、外科造瘘术等。传统观念提倡空肠肠内营养,临床上普遍采取鼻空肠管营养途径。但传统鼻空肠管置入耗时，且不适合床旁操作，近期LI等[13]发现利用超声装置，可准确进行床旁安置鼻空肠管，缩短操作时间，提高置管成功率。最新研究提出超声引导置管还可提高置管后肠内营养价值，若在置管前预先将200～250 mL生理盐水注入到胃腔，协助超声管定位，可进一步缩短操作时间，提高成功率，减少相关置管并发症[14]。并且营养管因其材质和管径大小差异，置管成功率不同。有研究发现重症胰腺炎患者行鼻胃管喂养优于鼻空肠管喂养，主要表现在减少器官衰竭、感染性胰腺坏死、住院时间、病死率等[4]。鼻胃管临床疗效较好，与直接经口进食比较，并不降低患者生活质量，因此，有学者认为此方式可作为需要肠内营养支持患者的首选途径[15]。总的来说，鼻胃管/鼻空肠管为无创性操作，操作简便，价格低廉，适用短期肠内营养(4～6周)；而经皮内镜胃/空肠造瘘属于有创操作，操作复杂，置管时间长，需全身麻醉状态下进行，对病情危重、有高麻醉风险的患者不适用，目前临床上更多用于非急性胰腺炎患者，如头颈部肿瘤、痴呆。针对急性胰腺炎的肠内营养方式，国外较偏向于鼻胃管/鼻空肠管，而国内偏向于经皮内镜胃/空肠造瘘，随着操作水平和对疾病认识的提高，逐渐提倡鼻胃/空肠管。临床医生在考虑进行肠内营养前，应根据患者目前的营养状况、经济水平及对不同管饲途径的耐受能力综合判断，选择最适宜的管饲方式，提高肠内营养价值，减少家庭负担，节约卫生医疗资源，尤其是对需要长期家庭肠内营养的患者，还应考虑患者自身文化水平、家庭护理能力。目前意大利重症急性胰腺炎共识指南[10]、急性胰腺炎临床实践指南[9]及最新美国胃肠病协会[3]建议行鼻胃管或鼻空肠管喂养。

4 肠内营养制剂的选择

急性胰腺炎提倡营养支持，根据胃肠道功能，早期首选短肽型，待胃肠道功能恢复后，考虑平衡型整蛋白营养制剂，对于长期家庭管饲营养者，后期推荐以食物为基础的混合配方，尤其是多重食物过敏、免疫功能正常人群[16]。目前暂无证据表明低脂饮食比常规饮食更可取[9]。近年有学者提出免疫型营养制剂的营养支持治疗。免疫功能紊乱贯穿重症胰腺炎整个病程，免疫抑制是胰腺感染的潜在诱因，免疫过激与MODS相关，肠内营养可调节早期过度炎性反应，因此，免疫调节是有效的治疗措施[17]。

4.1谷氨酰胺(Gln) Gln是巨噬细胞、淋巴细胞及肠上皮细胞的主要原料来源，可改善免疫细胞功能[18]。有研究者将45例重症急性胰腺炎患者随机分为(TPN+Gln)组和TPN组，分析发现(TPN+Gln)组清蛋白升高、住院时间缩短(20.30±2.40)d、病死率降低为4.2%(1/24)，而TPN组住院时间延长(23.08±2.02)d，病死率高达17.4%(4/23)[19]。另有研究者将36只小鼠随机分为重症急性胰腺炎组、Gln组和对照组，6 h后获取小鼠胰腺和末端回肠组织，病理结果可见重症急性胰腺炎组胰腺结构紊乱、间质出血、炎症细胞渗透至肠道、肠道局部出血和坏死等病理改变，而Gln组胰腺和肠道病理改变均轻于重症急性胰腺炎组，提示Gln可减轻胰腺和肠道损伤[20]。

4.2益生菌、益生元和合生元 近年研究发现肠道微生物群在胰腺继发感染中有重要作用，认为微生物制剂可预防肠道菌群移位。益生菌作为外源性微生物，增强宿主免疫调节能力的同时，其副产物促进肠道有益微生物的增殖，并增强微生物活性，防止细菌扩散，保持肠壁完整性[18]。有研究将60例重症急性胰腺炎患者随机分为试验组(肠内营养联合双歧杆菌)和对照组(肠内营养)，结果发现试验组增强机体免疫力，改善临床症状，缩短住院时间[21]。另有研究发现合生元可降低感染性胰腺坏死发生率和病死率[22]。美国肠外肠内营养学会建议早期肠内营养时添加益生菌[11]，但有研究认为益生菌增加胰腺感染率，是治疗禁忌[23]。目前上述观点均缺乏大量的临床研究数据，且不同的益生菌菌株和组合可能产生不同的临床疗效，需更多临床研究明确。

4.3脂肪酸、维生素 有研究发现多不饱和脂肪酸可调节机体免疫[18]，在急性胰腺炎发生之前予以短期(48 h)鱼油脂质乳剂可调节炎症介质释放，降低SIRS发生，对控制病情发展具有潜在优势，但是否能作为一种有效的预防和治疗措施，仍需进一步探索[24]。急性胰腺炎过程伴随氧化应激，维生素的抗氧化作用和免疫功能可能有利于疾病恢复，但至今尚无研究明确维生素A、C、E的具体疗效，若对其治疗剂量和干预时机进行仔细评估，临床应用前景较为可观[17]。

5 肠内营养适宜人群

早期研究提示肠内营养主要用于轻症、中度重症胰腺炎，近年研究发现肠内营养同样适用于重症胰腺炎[25]、胰瘘者[26]及胰腺炎术后[1]。有文献报道持续肠内营养有利于肠瘘道闭合[26]。研究者回顾分析344例重症急性胰腺炎患者临床资料，其中伴消化道瘘占15.12%(52例)，最终得出结论，即肠内营养对消化道瘘具有独立保护作用[27]。一般认为胃轻瘫或肠梗阻的急性胰腺炎患者不宜采用肠内营养，但有研究发现肠内营养的同时行腹腔穿刺引流可降低腹内高压，提高肠内营养耐受性和依从性，更快满足患者营养需求，改善临床预后[28]。对于合并胃出口梗阻、胃排空障碍者，还可采取双腔鼻胃减压空肠喂养管系统[29]。

6 肠内营养并发症及处理

因肠内营养制剂性质、患者胃肠功能障碍及个体差异，肠内营养期间可能出现营养管脱出、堵塞和喂养不耐受等相关并发症。

6.1置管并发症 常见有咽喉部疼痛、脱管、导管折叠/堵塞、误吸和反流，较少发生的有导管感染、食管穿孔。

最新报道表示鼻胃管置入可并发腹段食管穿孔[30]，对于伴食管溃疡、营养不良等合并症的高龄患者，鼻胃管置入时需动作轻柔，尽量避免食管损伤，减轻咽喉部不适感。置管后常规行正侧位X线、内镜等检查明确位置，尽早发现并处理类似相关并发症；鼻饲前检查营养管长度，长度低于50 cm时暂停输注营养液[31]。鼻饲时半卧位，从小剂量、低速滴注减少反流和误吸发生。鼻饲前后冲洗导管，在两种营养制剂之间替换其他液体冲洗营养管，或予以管径大于14 F的喂养管，避免堵管。若发生堵塞，排除管道折叠后，予以温开水、生理盐水脉冲式冲洗或5%碳酸氢钠冲洗加速溶解营养液。告知患者置管后避免剧烈活动，改变体位时动作轻柔，避免营养管脱出。

6.2喂养并发症 (1)喂养不耐受：有研究显示急性胰腺炎患者出现口服喂养不耐受率约17%[32]。陈亭等[33]回顾分析92例实施肠内营养的重症急性胰腺炎患者，发现肠内营养期间腹胀发生率约68.52%，便秘为46.30%，腹泻接近42.59%。营养液现用现配、渗透压接近胃肠道渗透压、输注前预热、序贯或间歇泵入方式输注，可减少胃肠道不适症状。(2)吸入性肺炎：输注时采取半卧位，输注后避免立即平卧、剧烈咳嗽等动作，或采取经皮空肠造瘘喂养，可减少其发生率，同时定期口腔护理。(3)血糖波动：重症急性胰腺炎患者因胰岛功能受损，出现糖代谢紊乱，肠内营养加重胰岛负担，导致高血糖，故肠内营养期间需严密监测血糖，必要时补充外源性胰岛素拮抗。

综上所述，急性胰腺炎进行肠内营养应遵循“先慢后快，先少后多，先淡后浓，先盐后糖，温度适宜，逐渐适应”的原则[31]，尽量避免并发症，提高营养价值，改善临床预后。

7 小 结

当前各国指南均提倡急性胰腺炎患者尽早开展肠内营养，纠正营养不良，减少二次感染，改善临床预后。但在急性胰腺炎不同发展阶段，不同的肠内营养方式和营养制剂对患者的整体疗效、长期预后及其作用机制，尚不明确。目前也需要更多研究进一步探索不同菌株、不同种类及不同剂量组合的微生物制剂对急性胰腺炎的治疗疗效。特别指出的是，重症急性胰腺炎病情复杂、变化快、病死率高，肠内营养方案地制定需要一个多学科的综合协作。