黄满英 付云

1.合肥市第二人民医院口腔科 合肥 230011；2.中山大学光华口腔医学院·附属口腔医院牙周科 广东省口腔医学重点实验室 广州 510055

牙龈生物型（gingival biotype）的评估是牙周临床工作中的一个重要环节，其内容包括：角化龈宽度、角化龈厚度、牙槽骨厚度、生物学宽度、龈缘与釉牙骨质界距离、龈乳头高度、前牙长宽比等。研究[1-5]发现：牙龈生物型中各因素通常相互关联，如薄龈型常伴随角化带窄、唇侧骨板薄、龈乳头高和上前牙窄而长或三角形，厚龈型牙槽骨厚、龈乳头低、上前牙短而方。多项研究证明：薄龈型作为牙周生物型的重要指标，通常预示高风险的存在，如薄龈型更容易出现牙周治疗后牙龈退缩[6-7]，修复体边缘暴露[8]，正畸后黑三角[9-10]，种植体基台暴露等[11-12]。

1 视觉检查法（visual inspection）

视觉检查法最直观，检查者直接观察受试者的正面，将受试者牙龈生物型分类为：薄-扇型、厚-平型。De Rouck等[13]根据受试人群实际情况将牙龈生物型进行更详细分类（图1）：A1型，瘦长牙+窄而薄的牙龈；A2型，瘦长牙齿+厚龈；B型，方形牙+厚龈+低平龈乳头。视觉检查法操作简便、无创、无额外费用、容易被患者接受，缺点在于测试结果主观性强，测试的可重复性不稳定。Eghbali等[14]的研究发现：由5名修复医生、5名牙周医生和5名口腔科学生组成的3组测试者中，2次测试组内一致性仅57%～78%，组间一致性34%～72%，作为高危的薄扇型受试者，高达50%被漏诊。Cuny-Houchmand等[15]组织了124名口腔科从业人员对58名志愿者的牙龈生物型进行视觉检查，组内一致性低于50%，表明视觉检查法客观性差，不适合作为牙龈生物型的常规检查方法。

图1 视觉检测法的牙龈生物型分类Fig 1 Classification of gingival biotypes by visual inspection

2 牙周探针透视法（probe transparency）

牙周探针透视法目前应用最为广泛。该方法将牙周探针置入测试牙齿的唇侧正中龈沟内，若牙周探针外形轮廓可见，为薄龈型，反之则为厚龈型。乐迪等[16]在此基础上，进一步将牙龈生物型分为3型（图2）：1）厚龈型，牙周探针探入龈沟内的轮廓在龈缘处和探针前端透过牙龈组织均完全不可辨认；2）中间型，牙周探针探入龈沟内的轮廓在龈缘处透过牙龈组织可以辨认，探针前端部分则无法辨认；3）薄龈型，牙周探针探入龈沟内的轮廓在龈缘处和探针前端透过牙龈组织均完全可以辨认。

图2 牙周探针透视法的牙龈生物型分类Fig 2 Classification of gingival biotypes by probe transparency

乐迪等[16]根据该分型标准将牙周探针透视法与锥形束计算机断层扫描（cone beam computed tomography，CBCT）检测法比较，证实该方法具有良好的一致性和可重复性。该方法的缺点仍在于主观性较强，只能定性，不能定量。2015年，Rasperini等[9]发明了一种新的牙龈生物型探针（图3）。

图3 豪孚迪牙龈生物型探针Fig 3 HU-FRIEDY colorvue biotype probe

该组探针末端分别为白色、绿色和蓝色，当白色末端在龈沟内可见时，牙龈为薄龈型；当白色不可见，绿色和蓝色可见时，则为中间型；当白色和绿色不可见，蓝色可见时，则为厚龈型；当白色、绿色和蓝色均不可见时，则为极厚型。该探针进一步细分了牙龈生物型，大大降低了测试者的主观性，但仍不能定量，可靠性也有待进一步证实。

3 穿龈测量法（transgingival probing）

穿龈测量法为最原始的牙龈厚度测量方法，测试者使用根管侧压针带止动片垂直刺入待测区牙龈，待感受到骨阻力后稳定根管侧压针，止动片接触牙龈外表面，拿出根管侧压针并使用游标卡尺测量刺入部分的长度即为牙龈厚度（图4）[17]。

图4 穿龈测量法Fig 4 Transgingival probing

该方法能定量测量牙龈厚度，得出可靠数据，缺点在于测量为侵入性操作，需在局部麻醉下进行，为有效避免局部麻醉操作对牙龈厚度的影响，需注意局部麻醉部位应尽量远离测量部位，并且需小心掌握刺入力度，避免刺入牙槽骨，导致测量偏差；同时，若刺入角度不能保证，垂直牙槽骨也可能导致测量数据的误差。Sharma等[18]利用电子游标卡尺，将个性化丙烯酸袖套套在其中一个测量臂上，并利用袖套将一截探针固定在另一测量臂上，局部麻醉下，将电子游标卡尺固定在待测量部位，归零，然后通过滚动按钮推动游标卡尺的测量臂，使探针刺入牙龈，待感受到骨面阻力，停止推动并读出数据，即为所测牙龈厚度（图5、6）。该方法不仅能直接得到精确数据且与超声测量法所得数据差异无统计学意义。操作难点在于：1）制作个性化的丙烯酸袖套；2）正确掌握刺入力度和刺入角度。

图5 个性化的电子游标卡尺Fig 5 Personalized electronic vernier caliper

图6 个性化的电子游标卡尺测量牙龈厚度Fig 6 Measuring gingival thickness with personalized electronic vernier caliper

4 艾万森测量仪法（Iwanson's guage）

1999年，Baldi等[19]对19名牙龈退缩患者实施冠向复位瓣术，并在术中用艾万森测量仪测量翻瓣后的牙龈厚度，并得出实验结果：当牙龈厚度≥0.8 mm，术后3个月根面覆盖率达到100%。然而传统的艾万森测量仪由于测量臂的限制，只能用于翻瓣后的牙龈厚度测量。2016年，Rathee等[20]通过改良艾万森测量仪测量端，使得测量尖端可以探入龈沟，从而测得牙龈厚度（图7、8），改良后的测量仪臂需要一定的长度，便于探入龈沟并且和牙长轴平行，尖端需细而圆钝，以免损伤牙龈，两臂打开时需要完全无张力，以免压缩牙龈软组织导致测量不准。Memon等[21]的实验发现：改良艾万森测量仪直接测量牙龈厚度的方法与牙周探诊透视法实验结果差异无统计学意义。该方法简便、快捷、无创，容易被患者接受，同时还能够定量；但其有效性和可重复性有待大样本实验的证实，改良后的艾万森测量仪尚未见产品销售。

图7 改良艾万森测量仪Fig 7 Modified Evanson measuring instrument

图8 改良艾万森测量仪测量牙龈厚度Fig 8 Measuring gingival thickness with modified Evanson measuring instrument

5 X线侧面平行投照法（parallel profile radiograph）

Alpiste-Illueca[22]在2004年采用X线侧面平行投照技术测量了左上前牙的牙龈生物型数据，使用该方法能同时测得各部位的牙龈厚度、唇侧牙槽骨骨板厚度、生物学宽度以及龈沟深度。Galgali等[23]通过有效标记，使得X线侧面平行投照技术测量牙龈生物型更为可行，见图9、10。

图9 X线平行投照装置Fig 9 X-ray parallel projection device

图10 平行投照X线片Fig 10 Parallel projection X-ray film

如图9、10所示：牙龈表面放置阻射作用的锡箔纸以标记软组织表面，龈沟内放置牙胶以标记龈沟底，特制支架保证了球管与胶片的垂直、X线与牙龈表面切线的平行。由于该方法设备简单、操作无痛、可多次反复测量，在修复体位置确定、牙周术前组织评估、冠延长术后龈牙复合体成熟度评估等工作中都可发挥重要作用。由于目前尚无统一的关于投照角度和投照距离等的操作指南，同时由于投照限制，该方法只适用于前牙。

6 CBCT测量法

CBCT是近几年新兴的放射检查技术，因放射量低、成像清晰，在口腔科中的应用得到迅速推广。由于口腔系统的复杂性，CBCT用于硬组织测量效果极佳，软组织则极易发生重叠导致各组织影像界限不清，成像不稳定。为解决此问题，研究者做出了各项努力。2016年，Kim等[24]应用柏拉图软件重组CBCT影像和口内三维扫描影像，测量实验对象前牙区自牙槽嵴顶至根方5 mm处软硬组织的厚度，并得到了丰富的实验数据（图11）。

同年，Esfahanizadeh等[25]使用弹性塑料开口器牵拉软组织，达到分离唇颊软组织和牙龈软组织的目的。曹洁等[26]应用硅橡胶取初印模作为个别托盘，藻酸盐混合显影剂放置于个别托盘戴入口腔，再应用CBCT扫描取得影像，该方法获得的影像中，牙龈软组织处于显影剂和牙槽骨之间，形成特殊的“三明治”样结构（图12），使相应的牙龈组织轮廓在CBCT下完整呈现。由于测量精准，随着CBCT技术的普及和成熟，该测量可能成为主流方法。

图11 CBCT结合三维扫描测量牙龈生物型Fig 11 Measurement of gingival thickness by CBCT combined with 3-D scan

图12 利用显影剂形成“三明治”样结构Fig 12 Formation of sandwich-like structure with developer

7 其他的测量方法

2013年，Lee等[27]的研究发现：双侧尖牙之间的5个龈乳头高度之和大于24 mm可以作为高风险的薄龈生物型的标准，Malhotra等[28]调查了50人前牙区的牙龈生物型（牙周探针透视法），同时在模型上测量牙冠长度、宽度，龈乳头高度和宽度，经统计发现：薄龈型实验对象牙冠长度7.9～12 mm（平均9.706 mm），厚龈型者牙冠长度6～10.5 mm（平均8.478 mm），组间差异有统计学意义（P=0.002）；该实验发现：薄龈型的实验对象其龈乳头的平均面积为25.100 4 mm2，厚龈型者的为24.500 0 mm2，组间差异有统计学意义（P=0.006）。一些学者推荐以牙冠长度为单一判断牙龈生物型的标准，界值为8.62 mm，该标准无创、简单、易行，但尚需大样本量进一步研究证实。另外，超声影像学也被用于牙龈组织厚度的测量，根据其结构特点，超声探头主要用于测量腭侧牙龈组织厚度，由于定位困难，技术敏感性高，费用高等问题，超声测量在口腔临床和实验中应用并不广泛。