王小艺 韩朝鲁门 王 薇 季新强 刘 晶△

住院日是住院患者在医疗机构一次连续接受治疗的时间，是反映医疗机构效率和效益、医疗质量和技术水平的一项重要指标。从卫生经济学角度，缩短住院天数和增加床位周转次数所产生的经济效益大于延长住院天数所得到的经济效益[1]。边际医疗费用是每增加一个住院日所增加或减少的医疗费用，利用边际医疗费用，优化资源配置，降低无效住院日，提高医疗服务质量，为患者提供更多更好的医疗资源及服务。

资料与方法

1.资料来源

数据来自北京市某肿瘤专科医院信息系统，纳入标准为2017年1月1日至2017年12月31日住院并接受手术治疗的患者，排除标准为项目不完整数据，共纳入9632例。提取数据指标包括：患者基本信息、入院及出院时间、主诊断、住院天数、总费用等信息。对提取的数据按照不同住院天数分为17个组。

2.方法

采用《AJCC癌症分期手册第七版》对肿瘤进行分期；采用描述统计方法，对患者性别、年龄、医保类型、地域进行统计分析；采用多元逐步回归分析住院天数的多种影响因素之间的关系。根据边际医疗费用原理，计算患者边际医疗总费用、边际西药费、边际手术费、边际检查费等，分析住院天数的合理性，边际医疗费用=平均医疗费用的增加值(Δ平均医疗费用)/平均住院日的增加值(Δ平均住院日)。研究中所有数据采用excel 2013及SAS 9.4统计软件对上述资料进行处理。

结 果

1.基本情况

本研究共纳入手术患者9632名，其中男性4368例，女性5264例，男性患者平均住院日及住院费用均高于女性患者。18岁以下患者42例，19～59岁患者5410例，60岁以上患者4180例，其中60岁以上患者平均住院日最长，住院费用最高。患者医保类型中，城镇职工医疗保险人数最多，为5947例，占总人数的61.74%；新型农村合作医疗患者2263例，平均住院日最长，住院费用最高。非北京患者6539例，占比67.89%，平均住院日及住院费用高于北京患者。病历中能够对患者分期的共4403例，肿瘤分期越高，住院天数越长(除0期外)，住院费用越高(表1)。对肿瘤分期与住院天数及住院费用进行相关性分析，相关系数分别为0.1803(P<0.001)和0.1854(P<0.001)，均为弱相关。

表1 肿瘤手术患者基本情况及单因素分析结果

2.各组患者平均住院日及边际医疗费用

2017年全年手术患者9632名，平均住院天数12.17天，各住院日分组的患者例数及平均住院日见表2。住院天数主要集中7～15天，占患者总数65.40%。住院天数大于42天的患者占0.96%，其平均住院天数长达60.03天，若将患者的住院天数定为42天以内，则平均住院天数为11.70天，缩短0.47天。随着住院天数的延长，各类平均费用总体呈增长趋势，其中增长幅度较大的是西药费。

手术患者边际医疗费用4～6天出现第一个高峰，7～21天呈上涨趋势；住院天数1～6天及18～21天医疗活动较为密集；42天边际总费用达到最低值，医疗费用出现负增长，为无效住院日阶段。护理费、检查费、手术费、西药费是住院费用的一部分，各类边际费用基本在27～30天达到峰值。

表2 各住院日患者频数、住院日及费用

3.平均住院日影响因素分析

以住院天数为因变量，性别、年龄、地域、医保类型、肿瘤分期为自变量，分析住院天数的影响因素。对住院天数进行正态性检验，结果不服从正态分布，采用Box-Cox变换将住院天数转为正态分布。Box-Cox变换[2]是模型不符合正态分布时，对变量进行变换，Box和Cox在1964年提出，其公式为：

表3 变量赋值表

采用Box-Cox变换将住院天数转为正态分布，计算λ为0，根据公式计算转化结果为将住院天数的对数值为因变量。经多元逐步回归分析，性别、年龄、新型农村合作医疗、肿瘤分期对住院天数的影响具有统计学意义。多元逐步回归结果：logY=0.8853+0.0185X1+0.0020X2+0.0258X43+0.0358X5。根据标准化偏回归系数，对住院天数影响从大到小的因素依次为：肿瘤分期、年龄、新型农村合作医疗、性别，见表4。

表4 住院天数影响因素逐步回归分析结果

讨 论

1.边际医疗费用

平均住院日是集中表现医院管理、医院效率和效益的敏感指标之一，分为高效住院日、低效住院日及无效住院日[3]。无效住院日一方面会加重患者就医负担；另一方面可能会增加患者发生院内交叉感染等的概率[4]。边际医疗费用可判断患者住院日是否合适，探讨患者合理住院时间，从减轻患者经济负担角度，减少患者在住院过程中不能有效利用医疗资源的情况，减少医疗资源过度浪费的情况，合理分配医疗资源。肿瘤患者在医疗活动中边际费用呈现波动现象，可能与肿瘤严重程度、术后恢复及术后并发症等相关。住院天数在4～6天出现第一个峰值，7～21天是呈上涨趋势，18～21天出现第二个峰值，可能与二次手术相关；42天边际总费用达到最低值，医疗费用出现负增长，为无效住院日，这与郑娟娟[3]等人的研究一致。住院天数大于42天的患者93例，平均住院天数长达60.03天，若将患者的住院天数定为42天以内，则平均住院日将缩短0.47天。

《2016年度北京市卫生与人群健康状况报告》指出，2016年北京市居民前三位死因分别为恶性肿瘤、心脏病和脑血管病，恶性肿瘤仍是户籍居民主要死亡原因。因此加快肿瘤患者流转，提高床位利用率，为更多的肿瘤患者提供医疗资源，对优化配置医疗资源具有重要意义。

2.平均住院日影响因素

本研究采用逐步回归法对2017年手术患者的住院天数分析，显示年龄、肿瘤分期、新型农村合作医疗均有影响。年龄越大、分期越高则住院时间越长，这与韩芳[5]等人的研究结果一致，病期越晚，综合治疗手段越多，住院时间亦延长。新农合较其他医保类型，住院天数更长，可能是由于农村患者对身体重视程度不够，且无定期体检，对肿瘤发现较晚，肿瘤严重程度更高，导致住院时间更长。男性患者的平均住院日高于女性患者，这与杨海[6]等的研究一致；非北京患者的平均住院日高于北京患者，可能非北京患者经本地诊治无好转后，较严重的患者来京治疗，其严重程度可能高于北京患者。因此对于不同患者可进行细分，探讨每类患者的合理住院日。

目前，医疗改革的大环境下，如何优化资源配置，降低无效住院日仍是研究的重点。医疗机构可利用边际医疗费用，探讨本院各类患者住院天数的规律，结合住院天数的影响因素，有针对性的规定合理住院日，降低患者无效住院日，节省医疗资源，提高医疗服务质量，为患者提供更多、更好的医疗服务。