雷 莉 王卫丽 郭娟娟 郑 昕 王学霏 戴力辉△

多年来，公立医院行政化色彩留下 “轻管理、重医疗”的思维模式导致公立医院在运营管理内部控制中存在诸多短板。如何有效提高医院整体内控效果，是目前医院管理中急需解决的问题。

资料与方法

1.资料来源

2017年9月，本研究在深度访谈多位医院经济管理资深专家的基础上，自行设计了调查问卷。通过问卷星调查了141名医院经济相关部门负责人，回收问卷117份，回收率82.98%。其中有效问卷117份，问卷合格率100%。调查问卷涵盖内容包括被调查对象的基本情况以及调查对象对其所在医院内部控制相关情况、主要风险等所做的判断和评价。此外，本调查为匿名进行，可基本消除调查对象对如实回答敏感问题的顾虑。本研究仅选取了调查问卷中部分问题加以分析。

2.统计方法

选用SPSS 20.0统计软件对数据进行分析，采用卡方检验比较医院不同内部控制环境及内部控制建设的情况下，医院内部控制总体效果的差异；采用二元logistic回归分析方法研究医院内部控制环境、内部控制建设与医院内部控制总体效果的关系。

结果与分析

1.调查对象

70.09%的调查对象来自综合医院；77.78%的调查对象工作年限在15年以上；所在部门主要为财务(60.68%)和审计(28.21%)；高级职称者占98%；本科及以上学历者占94.02%。调查对象有丰富的工作经验，学历和职称均较高，处于医院经济活动的关键部门，故对医院经济活动状况有比较全面的了解和掌握，也有能力对内部控制情况做出比较可靠的判断。

2.问卷质量

根据问卷星统计，回收的有效问卷中116份来自国内24个省(直辖市)，1份来自国外(日本)，其中国内最多来自北京38份，其次是来自山东11份，江苏9份，其余省(直辖市)1至7份不等。本问卷被调查者分布地域较广，问卷所得数据具有较好的代表性。本问卷的克伦巴赫α系数(Cronbach′s α)值为0.862，问卷结果可信性较好。

3.问卷分析结果

(1)医院内控环境与内控建设基本情况

调查结果显示，被调查医院约2/3编写了内控手册，其中医院组织力量自己编写与委托第三方编写的比例约为2∶1，被调查医院超过2/3设置了内控归口管理部门，且多数将归口管理设置为财务处(科)(占41.03%)和审计处(科)(占22.22%)，绝大部分医院均设置了风险评估归口管理部门，且主要设在财务、审计相关部门，显示出医院在风险评估与控制方面，重视财务相关情况的管理与控制；由于《行政事业单位内部控制规范(试行)》对单位内部控制归口管理提出具体要求，推测约1/3的被调查单位尚未完全建立内控体系。

调查结果显示，仅有35.9%的医院建立了内控评价手册，说明医院对其内控评价监督管理机制的建设不足。领导或医院高层管理者对医院内部控制的重视程度直接影响内部控制建设质量及内部控制工作的有效开展。调查结果显示，大部分医院“一把手”对医院内部控制较为重视(比较重视占76.07%，高度重视占15.38%)，由此判断，大部分医院的内部控制工作在执行中的内部环境较好，有利于内控工作的深入开展。

(2)不同内部控制环境、内控建设情况下内控效果总体评价的比较

结果显示，除归口管理部门设置情况、院长办公会成员专业背景情况、医院在信息化手段、大额资金使用、医疗纠纷及人才流失方面存在的内控风险六项外，其余变量不同情况下，内控效果总体评价的差异均有统计学意义。具体见表1。

(3)内部控制总体效果影响因素的logistic回归分析

根据卡方检验结果，对自变量进行筛选，将统计结果具有显著性差异(P<0.05)的自变量纳入回归模型，内部控制总体效果作为因变量(赋值：“差”为0，“好”为1)，进行二元logistic回归分析[1-3]，筛选策略选择逐步回归。

结果显示，医院经济活动相关职能部门间信息沟通情况、业务流程及风险点控制与内控要求符合程度、医院在预算业务控制方面的内部风险控制效果对内部控制总体效果的影响具有统计学意义。结果见表2。

表1 内部控制环境的卡方检验结果

讨论与建议

1.医院经济活动相关职能部门间信息沟通情况对内部控制总体效果的影响

本研究显示，医院经济活动相关职能部门间信息沟通情况影响医院整体内控效果(β=1.916 ，OR=6.793，P=0.001)。表明在控制其他变量情况下，医院经济活动相关职能部门间信息沟通情况越畅通，医院整体内控效果越好。因此应加强医院部门之间的信息沟通，建立内部信息沟通机制，各部门之间信息资源共享是提升工作效率及加强内部监督的重要手段，更是提升内部控制整体效果的重要途径。

在目前信息化时代背景下，医院要充分利用信息化手段提高信息的时效性和相关性，用信息化手段创造交互共享的平台，促进业务数据与管理数据的融合，减少数据孤岛的存在，提高信息沟通质量[4-5]。医院管理者不仅要关注外部环境的变化，更要掌握医院内部各部门经济运行的情况。每一个部门只有与其他部门充分沟通，才能采取最有效的控制措施，应对医院的各种风险，提升整体内部控制效果[6]。

表2 内部控制总体效果的logistic回归分析

2.医院对业务流程及风险点的控制与内控要求的符合程度对内部控制总体效果的影响

医院对业务流程及风险点的控制与内控要求的符合程度是影响单位内控效果的重要因素(β=2.373，OR=10.726，P=<0.001)，表明在控制其他变量情况下，医院对业务流程及风险点的控制与内控要求的符合程度越高，医院整体内控效果越好，因此应规范内控建设。2012年《行政事业单位内部控制规范(试行)》颁布后，各级公立医院在上级部门的要求下逐步开展了内部控制建设工作。调查结果显示近2/3的被调查医院编写了内控手册，绝大部分医院在部门设置、部门职能、岗位职责和人员安排方面较好地执行了内部控制相关规范要求。由于内部控制建设在全员范围内宣传了内控的重要性，按照规范要求梳理和完善了医院的制度、流程和控制措施，提高了医院高层管理者对医院内部控制的重视程度，优化了医院的内控环境，从而直接提升了内控效果的总体评价。为提高医院内部控制水平，医院应当按照内部控制规范的要求，开展内控体系建设[7]。

3.医院在预算业务控制方面的内部风险控制效果对内部控制总体效果的影响

依据研究结果，预算控制是影响单位整体内部控制的实施效果的重要因素(β=1.386，OR=4.001，P=0.002)。表明在控制其他变量情况下，医院对预算业务方面的内部控制效果越好，内部控制总体效果越好。加强医院对预算业务的内部控制，能极大提升医院整体内部控制效果。预算是医院制定的年度财务收支计划，是对医院重大决策的事前控制[8]。在公立医院，预算具有法定效力，贯穿于公立医院运营活动的全过程，涉及医院资源在各部门间的分配，发挥着计划、协调、控制、评价等综合管理功能。目前医院普遍存在预算编制缺乏科学性，缺少业务数据的支撑，预算执行不到位，预算执行进度缓慢，年底“突击花钱”，预算绩效考核不力等问题。医院首先要加强预算编制控制，将预算与业务紧密结合，保证医院预算与医院发展规划的有机衔接。其次加强预算执行前控制。可以利用院内OA系统与预算系统相连接，将预算审核置于业务发生前，于源头控制超预算行为。最后加强预算预绩效控制，发挥预算约束与激励功能[9]。

本研究结果提示，按照内控规范建设和完善医院内部控制体系，加强医院各部门之间的信息沟通、加强预算管理是提高医院整体内部控制效果的最有效路径。