杭州师范大学医学院 (310036) 李 杨 刘 畅

2009年国家开始了新一轮医药卫生体制改革，明确了政府在多元卫生筹资机制中的主导地位，中央政府和地方政府都要增加对卫生的投入，逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重[1]。政府卫生投入的不断增加，助推了卫生体制改革和健康中国建设取得新的成效，但与卫生投入的快速增长相比，机制建设、机制改革的步伐进展缓慢[2]，如何把投入的资源转化为具有成本效果的服务实现效率和绩效的提高成为了当前政府卫生投入过程中的主要挑战。为此，本文尝试在DEA-Tobit两阶段模型分析框架下，利用浙江省11地市相关面板数据来检验浙江省医疗卫生支出效率，并对效率的影响因素进行探究，旨在深入了解浙江省医疗卫生支出效率及存在的问题，为进一步提高效率水平提供参考和依据。

资料与方法

1.资料来源与指标选取

(1)资料来源。本研究所有数据均来源于《浙江统计年鉴》、《浙江卫生年鉴》及浙江省各地方统计局网站。

(2)DEA评价指标选取。本研究主要以医疗卫生投入与产出比率作为支出效率的评价对象，评价指标的选取主要从投入和产出两个维度选取。投入指标方面，由于本研究重点关注医疗卫生支出效率，仅选取医疗卫生支出作为唯一投入指标。产出指标方面，依据《财政学》中对“财政支出效率”的定义，财政支出效率分为资源配置效率和公共物品的生产效率，故本研究从这两个方面进行指标选取。资源配置指标选取为床位数和卫技人员数，代表提供公共卫生服务的基础。生产效率指标选取为总诊疗人次数、出院人数，代表公共卫生服务能力。

(3)影响因素指标选取。通过文献研究，依据科学性、全面性、可操作性原则选取人均GDP作为经济因素，记为pgdp；老龄化抚养系数、城镇率、人口密度作为社会因素，分别记为old、urban、pop；财政收入分权、财政支出分权、“县级公立医院改革”、“分级诊疗制度”作为制度政策因素，分别记为fdrev、fdexp、hospital、grade。

2.研究方法

(1)数据包络分析方法。数据包络分析方法(data envelopment analysis，简记DEA)是以凸性分析和线性规划作为测量工具的非参数估计方法，主要用来测算多投入多产出的决策单元相对效率。DEA值在[0，1]之间，效率值越大，决策单元技术效率越高[3]，CCR模型和BCC模型为DEA分析中常用的两种模型，其分别假设规模报酬不变和规模报酬可变，测算决策单元整体有效性。其中BCC模型将综合技术效率分解为纯技术效率和规模效率[4]，实现了对决策单元技术有效性的进一步评价。由于本研究更加关注在医疗卫生支出不变的情况下如何获得最大产出，故选择以产出导向BCC模型测算浙江省医疗卫生支出的综合技术效率、纯技术效率和规模效率。

(2)Tobit回归模型。Tobit模型又称为受限因变量模型，由于医疗卫生支出效率值介于[0，1]，均为受限数值，若此时采用最小二乘法对模型进行回归估计，估计结果将会有很大偏差，适合采用受限因变量回归分析Tobit模型进行估计[5]。以第一阶段DEA模型得出的综合技术效率作为待考察因变量(TE)，本研究模型基本假定如下：

TEit=β0+β1gradeit+β2hospitalit+β3fdrevit+β4fdexpit+β5pgdpit+β6oldit+β7popit+β8urbanit+εit

其中TEit限定取值范围为[0，1]；i表示不同的横截面个体，t表示所观测的不同年份；β0为常数项，βj(j=1,2,…,8)为待估计系数；εit为回归方程残差项。

实证结果分析

1.时间维度效率分析

样本期间浙江省医疗卫生支出效率均值为0.7814，各年份医疗卫生支出效率均小于1，偏离了最优前沿面。从综合技术效率分解来看，纯技术效率均值0.889要高于规模效率均值0.886，表明样本期间纯技术效率对整体效率提升的贡献较大。纵向来看，样本期间浙江省卫生支出效率整体上呈现下降态势，虽然2012年出现了小幅上涨，但2010年以来医疗卫生支出效率状况总体上趋于恶化。从综合技术效率分解来看，规模效率下降是制约整体效率水平提升的重要原因。

2.地区维度效率分析

从表1～2可以看出，综合技术效率方面，各地区存在较大差异，样本期间没有一个地市综合技术效率值保持不变，即没有地市一直为DEA有效，所有地市的效率值都存在一定的波动。综合技术效率较低的地区为舟山和丽水，综合技术效率均值仅为0.45和0.55。纯技术效率方面，样本期间分别有32个地市纯技术效率值为1，占总观测单元的48%，纯技术效率相对偏低的地市主要为宁波和丽水，纯技术效率均值分别为0.73和0.57。规模效率方面，样本期间分别有18个地市规模效率值为1，占总观测单元的27%，舟山规模效率相对偏低，规模效率均值为0.45。在规模收益方面，样本期间大多数地市规模报酬为递减，说明在多数情况下这些地市医疗卫生支出规模制约了收益水平的提高，通过合理的减少支出，缩减支出规模以及优化医疗卫生支出结构可以达到卫生规模收益提升。而湖州、衢州、舟山的医疗卫生支出规模报酬基本为递增，说明这些地区处于医疗卫生支出规模收益增加阶段，医疗卫生支出规模偏低，增加医疗卫生支出规模可以获得更高的效率。

表1 2010-2012年浙江省11地市医疗卫生支出效率情况

表2 2013-2015年浙江省11地市医疗卫生支出效率情况

3.地市类型分析

结合DEA的效率得分，为进一步考察各地区医疗卫生支出的投入与效率状况，按照医疗卫生支出综合技术效率均值和各地区医疗卫生支出规模水平，将各地区医疗卫生支出效率均值发展状态划分为四种类型，即Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型。以综合技术效率均值0.7作为坐标横轴“效率高低”的临界值，以除杭州、宁波(两地区支出规模过高)以外的其他地区医疗卫生支出规模均值21亿元作为纵坐标“支出高低”的临界值，结果如图1所示。

Ⅰ型：投入低且效率低，衢州、舟山、丽水属于该类型，经济发展水平靠后以及地理位置较偏是该类型地区的主要特征，但造成效率低的原因却存在差异。衢州和舟山主要是支出规模不足限制了规模收益的提高，而丽水则是由于纯技术效率偏低，导致整体效率降低。Ⅱ型：高投入但效率低，宁波属于该类型，较高的经济发展水平促进了高水平医疗卫生支出规模的实现，但高投入并没有带来高效率。样本期间宁波纯技术效率均值为0.735，且呈下降趋势，说明在配置医疗卫生投入和提供医疗卫生公共产品时没有能够提供符合当地居民需要的公共服务。Ⅲ型：高投入且高效率，杭州、温州、绍兴、金华、台州属于该类型，这些地区既具备了良好的经济条件和丰富的医疗资源优势，又具备管理和制度创新的能力，为医疗卫生支出效率的提升提供了强劲引擎。Ⅳ型：低投入但高效率，嘉兴、湖州属于该类型，紧邻“沪宁杭”的地理禀赋是两地区显著的特点和优势，先进地区的技术和管理理念得以率先学习并运用于具体的实践，样本期间两地纯技术效率基本为1，说明卫生资金实现了最优配置，整体效率的保持和提高要重点放在医疗卫生支出规模效率上。

图1 基于支出和效率分布的地市类型

4.基于Tobit模型的影响因素分析

表3列出了2010-2015年浙江省医疗卫生支出效率影响因素的Tobit模型回归分析结果，根据模型估计结果，分析如下：

表3 浙江省医疗卫生支出效率影响因素Tobit回归分析结果

注：***、**、*分别表示在1%、5%、10%水平上显著。

(1)经济因素方面。人均GDP对医疗卫生支出效率产生了负向影响，表明经济的发展并没有带来医疗卫生支出效率的提高，即经济增长与医疗卫生支出效率存在非同向变动关系。经济的增长带来的是卫生资金的丰盈，使政府更有力的保障医疗卫生公共产品的提供，而浙江省经济与效率这种非同向变动关系从侧面反映出当前存在资金绩效管理的深度和广度不足的问题，造成了资金低效无效、损失浪费，最终导致经济增长对医疗卫生支出效率正向效应被抑制。

(2)社会因素方面。老龄化抚养系数对医疗卫生支出效率产生了显著的负向影响，老龄化抚养系数每增加1个单位，医疗卫生支出效率就会下降0.266，老龄化抚养系数越大意味着养老领域医疗保障负担越重，挤占了部分医疗卫生资金，从而导致医疗卫生支出效率出现下降。人口密度对医疗卫生支出效率产生负向影响，这一结果与大多数学者得出的高人口密度有助于政府降低人均管理和监督成本，提升政府公共支出效率的结论不一致。究其原因，可能与流动人口医疗卫生保障体系不完善有关，近几年浙江省流动人口的快速增长提高了区域人口密度，而流动人口的医疗卫生保障尚不健全，再加上流动人口大部分为农民户口的转移，他们的就医方式、卫生政策、就医习惯等相对滞后，导致医疗卫生支出效率的降低。

(3)制度政策方面。卫生改革政策因素中“分级诊疗制度”和“县级公立医院改革”对医疗卫生支出效率产生了正向影响，反映出医药卫生体制改革在提高医疗卫生支出效率中发挥了一定的积极作用。以“分级诊疗制度”实施中“双下沉，两提升”措施为例，在基层卫生服务能力得到提升的条件下，更多的常见病、多发病实现基层首诊，具有高成本效益的基层卫生资源得以充分利用，医疗卫生支出产出效率自然会得到提升。财政分权制度因素对卫生支出效率产生了显著影响，其中财政收入分权对医疗卫生支出效率产生正向影响，表明地方政府拥有更多的财政收入权力时，地方政府自有资金的增加，有利于产生规模效应带动效率提升。财政支出分权对医疗卫生支出效率产生负向影响，说明地方政府可能对于医疗卫生支出这种非生产性支出关注度偏低，造成投入与产出不匹配，降低了医疗卫生支出效率。

结论与建议

本文在DEA-Tobit两阶段分析框架下对2010-2015年浙江省医疗卫生支出效率进行了核算分析。首先从时间维度分析得出浙江省医疗卫生支出效率虽然总体较高但呈现下降趋势，规模效率对总体效率影响较大，应重点关注规模效率的提升。其次从地区维度分析得出所有地区均没有达到完全有效，且医疗卫生支出效率存在明显地区差异，多数地区规模报酬为递减状态，对于大多数地区来说，应重点关注规模和集聚效应的培养，而宁波和丽水则亟需提升资金的管理水平。最后在第一阶段基础上引入外生因素，主要考察“卫生体制改革”、财政分权制度对医疗卫生支出效率的影响，发现“卫生体制改革”对医疗卫生支出效率产生了积极影响，不同分权指标对医疗卫生支出效率产生了不同的激励效果，收入分权有利于医疗卫生支出效率改善，而支出分权则阻碍了医疗卫生支出效率提高。

基于以上结论，本文就医疗卫生支出效率提高提出以下建议：

从自身投入产出角度看：一方面，注重纯技术效率即医疗卫生资金管理水平的提升，样本期间纯技术效率对整体效率提升贡献较大，应将这种贡献不断放大，从而达到提高整体效率的目的。另一方面，发挥卫生支出规模经济效应，从实证结果可知，大多数地区规模报酬为递减，也有地区规模报酬为递增，所以浙江省应动态调整卫生支出规模，力求发挥规模经济对整体效率的提升作用。

从外部影响因素角度看：第一，继续深化医药卫生体制改革，建立结构优化、运行高效的医疗卫生服务体系，尤其注重健全基层卫生服务体系。第二，辩证调控财政分权程度，根据影响因素属性采取不同的调控措施，根据实证结果应适度扩大下级政府财政收入权利，同时适当加强财政支出集权，将医疗卫生支出责任由较低政府层级向较高政府层级转移。第三，注重外部因素对医疗卫生支出效率的影响，实证结果中经济因素和社会因素均对医疗卫生产生显著影响，针对这一结果，应尽量规避减弱负向因素影响，积极集聚扩大正向因素影响。