昆明市延安医院(650051) 王 睿 韩此林 魏 航 李 祎 谷 欣

【提 要】 目的 评价台湾版医师工作压力调查问卷在中国内地医师应用中的信效度。方法 采用多阶段分层随机抽样方法，抽取4家三级综合性医院、1家三级妇幼保健医院、1家传染病医院和4家二级综合性医院共计1792名医师，进行自填式问卷调查。应用Cronbach′α系数、分半信度、结构效度、内容效度和区分效度检验问卷的信效度。结果 总体Cronbach′α系数为0.976，职场状况、工作特征、工作期待、医患沟通、医疗相关制度5个维度的Cronbach′α系数在0.859～0.951。总体分半信度为0.895，5个维度的分半信度系数在0.820～0.932。探索性因子分析共提取到5个公因子，累计贡献率为70.1%，绝大部分条目与原问卷因子结构一致，6个条目有所变动。验证性因子分析表明，重新调整6个条目的归属维度后的修正模型比原问卷结构有进一步改善。内容效度显示40个条目中38个条目的I-CVI在0.83～1.00，问卷整体的S-CIV/Ave为0.94。区分效度显示不同性别、受教育程度、职称、工作年限分组间的医师工作压力得分差异有统计学意义。结论 医师工作压力调查问卷具有良好的信度和效度，在国内医师工作压力测量应用时，重新调整6个条目的归属维度结果更佳。

中国大部分医师工作强度大，满意度低。面对群众的高期望值，既要保证医疗质量，又要处理好医患关系，还要承受职称晋升与论文挂钩的压力，是名副其实的高风险、高压力职业[1-3]。适度的压力能激发个体动力，提高工作效率，但压力过大不仅有害身心健康，还会降低工作积极性、动摇职业观和影响工作表现[4-5]。为预防压力过大带来的各种负面问题，首先要对医师工作压力进行测量与评估。国内关于医疗行业工作压力的调查[6-9]主要采用职业压力量表(occupational stress indicator,OSI)、职业倦怠量表(Maslach Burnout Inventory- General Survey,MBI-GS)进行，但这两个量表的设计初衷是面向大众劳动者和一般人群，并未考虑医师这一群体的工作实际与职业特殊性。《医师工作压力调查问卷》[10]是台湾劳动部劳动及职业安全卫生所(简称“劳安所”)研究开发的一款的自评式问卷，共40个条目，在全台湾实施调查，信效度好，权威性高。为测定台湾版医师工作压力调查问卷在中国内地医师中的适应性，本文基于文化背景对量表进行翻译的基础上，检验量表的信度和效度，以期形成适用于中国内地医师的工作压力测量工具。

对象与方法

1.研究对象：采用多阶段分层随机抽样方法，第一阶段按照医院等级随机抽取昆明市内三级综合性医院4家，三级妇幼保健医院、传染病医院各1家和二级综合性医院4家，每家医院按照调查人数不低于总医师数20%比例计算抽样数；第二阶段按内科、外科和医技科室分层，随机抽取不同级别的医师(初级/住院医师、中级/主治医师、副高级/副主任医师和高级/主任医师)进行自填式问卷调查。

2.调查内容：(1)一般情况调查：自行设计包括姓名、性别、年龄、受教育程度、专业、工作年限、职称等人口学特征。(2)工作压力调查：采用医师工作压力调查问卷进行。由一名具有高级职称的汉语言文学专业的老师对原问卷进行翻译，尽量使译稿在内容、语义、格式上表达准确；请1名在华留学的台湾医科大学硕士研究生对原台湾版问卷与中国内地版问卷进行比较调试；邀请5名医学、医院管理、人力资源管理等专业的高级职称人员对中国内地版问卷初稿的条目、语句是否符合国情及中文表达习惯做出评价，并最终定稿。共40个条目，包括：职场状况、工作特性、工作期待、医患沟通、医疗相关制度5个维度。采用likcrt五级计分法，0分：完全没有压力；1分：轻微程度的压力；2分：中等程度的压力；3分：严重程度的压力；4分：非常严重的压力。

3.质量控制：现场调查前对调查员进行统一培训，在模拟调查全过程后正式实施调查。实行自愿填写，当场回收。及时发现和弥补缺项、漏项。调查结束后，抽取5%的问卷复核，要求准确率在95%以上。

4.统计学分析：采用EpiData 3.1软件建立数据库，对数据进行一致性检验、逻辑差错和异常值分析处理后，形成最终的分析数据库。采用SPSS 21.0软件统计分析。计算Cronbach′α系数评价问卷内部一致性，计算分半信度系数评价问卷分半信度。通过探索性因子分析和验证性因子分析评价问卷结构效度。关于验证性因子分析的模型评价需要进行综合判断。χ2值越小，df越大，模型拟合越好；近似误差均方根(root mean square error of approximation,RMSEA)在0到1之间，一般要求低于0.08；拟合优度指数(goodness of fit index,GFI)、非正规指数(nonnormal fit index,NNFI)、比较拟合指数(comparison fit index,CFI)、简约调整指数(parsimony-adjusted,PNFI)在0到1之间，越大越好，大于0.9为优秀。邀请6名副高及以上级别、专业为医师、医院管理、流行病与卫生统计学方面的专家对问卷的内容效度指数(content validity Index,CVI)进行评估，包括各条目的CVI(item-level CVI,I-CVI)和整个问卷的平均CVI(scale-level CIV/Ave,S-CIV/Ave)，采用likcrt4级计分法,1=不相关，2=弱相关，3=较强相关，4=非常相关。分别按性别、受教育程度、职称、工作年限将调查对象分组，通过分析不同组间得分的差异有无统计学意义，评价问卷区分效度。检验水准α=0.05。

结 果

1.一般情况描述：本次调查共发放问卷2096份，回收有效问卷1792份，应答率85.50%。其中，男性766人(42.77%)，女性1026人(57.23%)；年龄20～63岁，平均年龄(36.9±8.9)岁；受教育程度专科及以下124人(6.94%)，本科1042人(58.17%)，硕士560人(31.27%)，博士66人(3.61%)；工作年限0.5～44年，平均工作年限(12.7±9.7)年；初级职称761人(42.47%)，中级514人(28.71%)，副高372人(20.75%)，正高145人(8.07%)；覆盖内、外、妇产、儿、急诊、口腔、药学、医技检验检查等专业的医师。

2.信度检验：医师工作压力调查问卷总体Cronbach′α系数为0.976。职场状况、工作特征、工作期待、医患沟通、医疗相关制度5个维度的Cronbach′α系数分别为0.951、0.932、0.932、0.884、0.859。总体分半信度系数为0.895，5个维度的分半信度系数分别为0.932、0.874、0.897、0.868、0.820。

3.效度检验：

(1)结构效度：

探索性因子分析：采用主成分法，经方差最大正交旋转，取特征根>1的因子。结果KMO统计量为0.974，Barlett球形检验值P<0.001，说明数据适合做因子分析。共提取到5个公因子，特征根依次为：20.658，3.050，1.705，1.384，1.243。累计方差贡献率为70.1%。因子负荷>0.4的条目入选因子矩阵，共40个条目。因子结构及各条目的因子负荷见表1。第一因子主要反映职场状况，第二因子主要反映工作期待，第三因子主要反映工作特征，第四因子主要反映医疗相关制度，第五因子主要反映医患沟通。从总体上看，各个因子所包含的条目与原问卷假设基本一致。以下条目归属因子较原问卷有所变动：条目19原属于医疗相关制度，现属于职场状况；条目31、35、36原属于职场状况，现属于工作期待；条目17、18原属于职场状况，现属于医疗相关制度。

表1 医师工作压力调查问卷因子负荷矩阵(n=1792)

验证性因子分析：首先按原问卷结构建立模型M0。根据本研究探索性因子分析结果，调整6个条目的归属维度，建立模型M1。从两个模型的拟合结果看，M1与M0比较，χ2值、RMSEA有所降低，GFI、NNFI、CFI、PNFI有所增加，说明M1的拟合效果进一步改善(见表2)。

表2 M0、 M1模型拟合指标比较

(2)内容效度：计算医师工作压力调查问卷各条目的内容效度(I-CVI)。除条目19有4位专家给出1或2的评分，其I-CVI为0.33；条目9有2位专家给出1或2的评分，其I-CVI为0.67外；其他条目的I-CVI在0.83～1.00之间(条目17、26、27、35、36、39、40为0.83，其余均为1.00)。计算整个问卷的S-CIV/Ave为0.94。

(3)区分效度：由于医师工作压力得分呈现非正态分布，采用非参数检验Kruskal-Wallis方法(H检验)进行假设检验。结果发现：医师工作压力调查问卷在不同性别、受教育程度、职称、工作年限分组之间的得分差异具有统计学意义(P<0.05)，表明问卷具有较好的区分效度(见表3)。

表3 医师工作压力调查问卷的区分效度评价

讨 论

医师工作压力调查问卷为基于台湾地区医师所开发的调查工具，在引进国内应用前需对其进行信效度考评，只有信效度良好的问卷，才能保证调查结果的可靠性和有效性。问卷的信度测量主要包括内部一致性、分半信度、重测信度等[11]，因医师工作非常繁忙，本次调查未能考察重测信度。本研究显示问卷总体Cronbach′α系数为0.976，5个维度的Cronbach′α系数在0.859～0.951之间。总体分半信度为0.895，5个维度的分半信度在0.820～0.932之间。证实问卷具有较好的信度。

结构效度是检验问卷是否真正测量了所提出的理论构架，是最重要的效度指标[12]。本研究中，5个因子所对应的条目均有提取，6个条目所对应的维度有所变动。验证性因子分析显示，调整后的模型拟合效果更佳。结合文化及体制的差异性分析原因：条目17(接受医院评审)和条目18(需要兼顾科研和教学工作)在原问卷中属于职场状况，现属于医疗相关制度，这2个条目反映的是医院等级评审或各种检查、以及医师除医疗工作外，科研教学的能力评价，均是中国内地重要的医疗相关制度，故新的维度归属是合理的。条目19(同侪竞争)在原问卷中属于医疗相关制度，现属于职场状况，“同侪竞争”是指年龄、地位等方面相似的同一辈人的竞争，在意义上与医疗相关制度关系不大，更适合归为职场状况维度。条目31(单位/部门人力不足)、条目35(工作单位管理制度不合理)、条目36(工作单位财务状况不佳)在原问卷中属于职场状况，现属于工作期待，这3个条目与工作期待维度的相关系数分别为0.676、0.784、0.726，与同职场状况维度的相关系数0.673、0.808、0.754相比较十分接近，且从内容上看新的归类也是合理的。总体上看，问卷假设的结构与本研究数据得到的结构在相当程度上一致，在中国内地应用时，调整6个条目的归属维度结果更佳。

内容效度是一个问卷实际测到的内容与所要测量的内容之间的吻合程度。内容效度的确立主要在问卷制定和评价两个阶段实现[13]。医师工作压力调查问卷在制定阶段，台湾劳安所先后经过2轮焦点小组会议和1轮专家咨询，对问卷的测量维度、测量内容进行了反复修改、补充或删减，对重要名词进行定义和分类，调适问卷结构、提问方式、问题方向与覆盖面等后定稿，在当地已作为测量医师工作压力的计量工具予以推广。在引进中国内地的评价阶段，条目19(同侪竞争)I-CVI为0.33，低于当专家咨询人数是6人时I-CVI须大于0.78的要求[14]。分析原因：该条目在原问卷中是用于测量医疗相关制度维度，并不符合中国内地对医疗相关制度的解释，且结合结构效度的分析结果，该条目属于职场状况的测量内容。问卷整体的S-CIV/Ave为0.94，40个条目中38个条目I-CVI在0.83～1.00之间，可认为问卷内容效度尚可。

此外，不同人口学特征的医师工作压力显然不一样，本研究考察了不同性别、受教育程度、职称、工作年限分组之间的医师工作压力得分的差异，均发现有统计学意义，可认为问卷具有很好的区分效度。

综上所述，医师工作压力调查问卷用于中国医师工作压力的评价具有较好的信度和效度，可作为测量国内医师工作压力的有效工具。同时，建议进行中国医师工作压力的常模研究，以便建立全国通用性的医师工作压力参比数据。