杭州师范大学医学院(310016) 王玥月 李宇阳 秦上人 孔圆峰 郁希阳 郭克强

【提 要】 目的 对我国基层医疗卫生资源配置水平进行评价，为引导基层医疗资源科学配置和布局提供参考依据。方法 基于卫生资源集聚度的评价方法，分析我国各地区基层卫生资源集聚度，包括机构、床位和卫生人员。结果 从土地面积角度分析集聚度，我国人口密集、均值地区基层医疗机构、床位以及卫生人员集聚度普遍大于1，而人口稀疏地区小于1，地理可及性较差；从人口角度分析集聚度，针对机构数与床位数，人口密集地区如江苏、广东、浙江的配置均不足，人口均值地区的海南、宁夏、黑龙江与人口集聚度比值小于1。针对卫生人员，人口密集地区除乡村医生外，基本可以满足人口需求，人口均值地区除个别省份，如黑龙江、宁夏等，大多数地区均可满足人口需求。人口稀疏地区乡村医生基本能满足人口需求，但是卫技人员、执业医师、注册护士则出现不足的现象。结论 我国区域间基层医疗卫生资源不平衡依然突出，需因地制宜优化配置。密集地区与稀疏地区利用“互联网+”共享医疗资源，稀疏地区建立合理补偿机制，吸引卫生人才，密集地区优化政策环境，鼓励社会办医。

卫生资源配置是卫生事业可持续发展的基础，也是保证卫生系统绩效达标的重要条件，其配置公平性作为卫生服务利用公平性的前提，直接关系到人民群众的健康利益[1]。“强基层”一直是我国医改工作的重点，基层卫生资源合理配置是实现人人享有基本卫生服务的关键。本研究将基于集聚度的概念对各省的基层医疗卫生资源进行评价，分析各地居民基层就医的可及性和公平性。

资料来源与方法

1.数据来源

基层医疗机构按照卫生统计年鉴标准包括社区卫生服务中心、社区卫生服务站、街道卫生院、乡镇卫生院、村卫生室、门诊部、诊所。卫生技术人员包括执业医师、执业助理医师和注册护士等卫生专业人员，医生为取得医师执业证书的执业(助理)医师，护士为注册护士。人口分布和地理面积的数据来源为2013-2017年《中国统计年鉴》，基层公立医院总数与床位数以及各类卫生人员数量来源均为2013-2017年《中国卫生和计划生育统计年鉴》。

2.研究对象

基层卫生机构资源属于卫生物力资源，代表着主要医疗卫生服务输出任务；床位资源是审核评级过程中常用的硬性指标，主要体现了医疗资源的辐射范围；卫生人力资源作为卫生资源配置和卫生服务供给的重要纽带，关系到效率和公平的平衡[2]。本次研究对象，包括基层卫生服务机构、床位、卫生技术人员、执业(助理)医师和注册护士。

3.研究方法

(1)集聚度

集聚表示一定地域内某种生产要素相对于更大区域范围内该生产要素的集中程度[3]。卫生资源集聚度(health resource agglomeration degree，HRAD)反映某一地域内以占全国 1%的土地面积上集聚的卫生资源数量的比例(%)，计算公式如下：

HARDi是某省i的卫生资源集聚度，HRi是某省i的卫生资源量，Ai是某省i的土地面积，An是全国土地面积，Pn是全国总人口。

基于集聚度的概念评价卫生资源配置公平性时，我们认为：

①当卫生资源集聚度大于1，即i省在占全国 1%的土地面积上集聚的卫生资源数量占全国的比重大于1%，表明卫生资源按地理配置公平性较高。

②当卫生资源集聚度与人口集聚度的比值接近于1时，即i省在占全国 1%的人口中的实际拥有的卫生资源比重与人口比重比值接近于1时，表明该地区集聚的卫生资源基本满足集聚的人口的就医需求，居民获得卫生服务的可及性较好。若比值大于1，表明该地区的卫生资源相较于地区集聚的人口过剩，若比值小于1，则表明资源不足。

人口集聚度(population agglomeration degree，PAD)作为反映一个地区相对于全国的人口集聚程度的指标，在本次研究里表示的是某省占全国 1%的国土面积上集聚的全国人口的比重[4]，其计算公式如下：

PADi是某省i的人口集聚度，Pi是某省i的人口数量，Ai是某地区i的土地面积，An是全国土地面积，Pn是全国总人口。

结果与分析

1.基层医疗机构集聚度和床位集聚度分析

为了结果更加直观明了便于比较，根据刘睿文等人[4]提出的观点，将各地区按照人口集聚度的不同分为人口密集地区(PAD>2)、人口均值地区(0.5

人口密集地区基层医疗卫生机构与床位数集聚度均大于1，说明在我国人口密集地区基层卫生机构与床位的配置公平性较高。人口均值地区的基层卫生机构的集聚度除了宁夏、云南、黑龙江，其他地区集聚度均大于1，配置公平性总体良好；床位数集聚度除了吉林、宁夏、云南、黑龙江，其他地区集聚度均大于1。所有人口稀疏地区的基层医疗机构集聚度和床位集聚度均小于1，可见这些地区居民基层就医公平性差。

2.基层医疗机构、床位集聚度与人口集聚度比较分析

从整体上来看，人口密集地区较其他两个地区，基层卫生机构和床位的集聚度与人口集聚度差距是最大的。其中江苏省、广东省、浙江省与安徽省机构数量和床位均不能达到人口分布的要求；而河北省的机构数量与湖南省、湖北省的床位数量则超出了人口分布的要求。

人口均值地区基层医疗卫生机构和床位与人口集聚度差别不是很大，说明均值地区大多数地区按人口分配基层医疗卫生机构和床位，公平性基本可以实现。海南省与黑龙江省，机构数与床位数均不足，山西省机构数略微过剩。

人口稀疏地区，机构和床位与人口集聚度都较为接近，说明按人口分布配置机构数与床位基本可以实现，但由于机构集聚度和床位集聚度均小于1，所以即使机构集聚度与床位集聚度大于人口集聚度，这些地区居民基层就医的公平性依旧较差。

表1 我国基层医疗卫生机构数量与床位集聚度分析

3.卫生人力资源集聚度分析

如图1～4所示，卫技人员、执业医师、注册护士集聚度分析结果较为相似，人口密集地区公平性较好，人口均值地区除宁夏、云南、黑龙江三个省份公平性较差，其余地区的卫技人员、执业医师与护士的配置公平性均较好，人口稀疏地区的卫技人员、执业医师、注册护士配置公平性均较差，并且与上述两个地区差距较大。

根据乡村医生集聚度分析结果，乡村医生配置呈现不公平的地区要多于卫技人员、执业医师与注册护士。人口密集地区的浙江省公平性较差，人口均值地区海南、吉林、宁夏、云南、黑龙江和人口稀疏地区所有地区集聚度均小于1，公平性较差。

图1 各地区卫技人员集聚度及其与人口集聚度比值

图2 各地区执业(助理)医师集聚度及其与人口集聚度比值

图3 各地区注册护士集聚度及其与人口集聚度比值

图4 各地区乡村医生集聚度及其与人口集聚度比值

4.卫生人力与人口集聚度比较分析

将各类卫生人员集聚度除以当地人口集聚度，即可反映该类型人员配置是否能够满足当地人口卫生服务需求。根据图1～4所示，大多数人口密集地区卫技人员、医生、护士均可满足当地人口需要，甚至出现过剩的现象，但是乡村医生却出现配置不足的现象，比如江苏省、浙江省、广东省等。人口均值地区除黑龙江、宁夏、云南地区的卫技人员与乡村医生配置不足，其余大多数地区均可满足人口需求。人口稀疏地区的青海和西藏，执业医师与护士配置无法满足人口需要，但乡村医生出现过剩迹象。

讨 论

以往的许多研究常用洛伦兹曲线和基尼系数评价我国卫生资源分布的公平性，但是这两种测算方法存在不确定性和不全面性等缺点[7]。集聚度的测评方法相当于洛伦兹曲线和泰尔指数的综合评价，其特点是可以同时考虑人口分布和地理规模对卫生资源配置公平性的影响，并且将区域的不公平性进行分解，用数字表达，计算简便易于理解，结果清晰明了。根据集聚度研究结果可知，我国区域间基层卫生资源配置不平衡、不公平问题依旧存在。人口配置公平性优于按地理面积配置，这与杨展[8]运用基尼系数与泰尔指数对我国基层卫生资源配置进行研究的结果相似。

根据集聚度结果显示，人口密集地区，所有基层卫生资源地理公平性均较高。但是基于人口的资源配置，江苏、广东、浙江均出现不足迹象。这些地区经济发展水平较高、人口密集，资源配置已基本能满足地理需求，但是相较于人口配置依旧不足。因此基层卫生机构的工作重点应在提高服务效率，而不是一味地增加资源数量的投入。人口均值地区，基层卫生资源的公平性随着人口集聚度的降低而递减，在人口集聚度相对较低的宁夏、云南、黑龙江地区，出现了基层卫生机构和卫生人员配置地理公平性与人口可及性均较低的现象。宁夏、云南由于地形复杂而人口较少，从而导致基层卫生资源可及性较差。而黑龙江地区近年来由于经济环境与薪资待遇等问题，青年人才外流严重，老龄化进程加快[9]，实则对基层卫生资源的需求更高，更需要国家建立积极的补偿机制，促进医疗资源纵向流动[10]。在人口稀疏地区，除西藏和青海，其余地区按人口分布资源配置基本满足需求，但是地理可及性较差。人口稀疏地区地域辽阔、交通不便限制了居民对基层医疗服务的利用。尽管国家和地方政府投入较多资金，建立相应的人才战略，但还是不能避免这些地区缺乏综合配置措施，就业环境差、晋升空间小，人员流失大。因此为了避免不必要的投入造成公共资源的浪费，在配置卫生资源时需充分了解人口分布情况，剔除无人分布地区，从而对卫生资源做出更为精准的配置。

对比基层机构床位与人员的集聚度研究结果，可发现我国基层物力资源配置公平性优于人力资源配置。物力资源配置可运用政治和经济手段在短时间内得到提升，然而优化基层卫生人力资源的配置是长期、复杂和系统的工程，而提高落后地区的卫生人力资源的公平性更是重点和难点[11]。尽管我国采取了一系列人才政策，但是健康服务供给总体不足与需求不断增长之间的矛盾依然突出[8]。根据乡村医生集聚度研究可知，我国的人口稀疏地区，尤其是青海和西藏地区的乡村医生数量远多于执业(助理)医师的数量。因此针对这些地方的特殊性，政府除加大卫生资源投入外，需进一步优化当地乡村医生队伍。目前我国的乡村医生多为技术落后，学历较低的人群，乡村医院诊疗设备简陋陈旧，难以满足广大农民群众的基本卫生服务需求，乡村医生虽不能被称为“全科医生”，但是他们服务对象不分性别、年纪，服务内容不分科别，服务模式与全科医生如出一辙[9]。目前国家也采取了一些有力措施全面提高乡村医生技术水平，如推进乡村全科执业助理医师资格考试，同时深入实施农村订单定向医学生免费培养、农村基层全科医学人才培养等措施，进一步提高人口稀疏地区基层卫生服务的利用度。

综上所述，我国区域间基层医疗卫生资源不平衡依然突出，需因地制宜优化配置。密集地区与稀疏地区利用“互联网+”共享医疗资源，可以实现医疗机构资源的互联互通，优化有限的医疗资源配置。稀疏地区建立合理补偿机制，吸引卫生人才。密集地区优化政策环境，鼓励社会办医。