曾雁冰 程瑞谦 张国平 孙 卫 方 亚△

【提 要】 目的 以厦门市12家三级公立医院为例，分析评价三级公立医院运行效率情况及变化，为改进和提高其效率提供决策依据。方法 选取2015-2016年厦门市卫生统计资料，采用数据包络分析方法(DEA)的BCC模型在规模报酬不变情况下计算其综合效率值、纯技术效率值与规模效率值，并通过Malmquist模型对生产效率变化趋势进行分析。进一步以2016年各医院投入-产出为例，用CCR模型计算各非DEA有效医院在投入、产出方面的投影值，以明确投入-产出的调整数量和调整比例。结果 2015年厦门市12家三级公立医院平均综合效率值为0.896，综合效率值为1即DEA有效的医院5家；2016年厦门市12家三级公立医院平均综合效率值为0.896，7家综合医院综合效率平均值为0.875，5家专科医院综合效率平均值为0.925，DEA有效的医院4家。2016年相较2015年同期，全要素生产率平均上升6.1%，6家医院全要素生产率提高，技术效率下降的3家医院均呈全要素生产率下降趋势。非DEA有效的医院通过提高医院自身的管理及经营水平达到DEA有效，总体可增加门急诊人数502751人次、出院人数9981人次以及63254万元业务收入。结论 厦门市三级公立医院整体运行效率较好，专科医院整体效率优于综合型医院，半数医院处于效率上升趋势。技术进步对全要素生产率上升有较大影响，非DEA有效的医院在现有的投入下需要进一步提升产出，合适的规模以及技术的提高对于公立医院效率的提高有着重要的意义。

三级公立医院作为我国医疗卫生服务的主要提供者,是优质医疗卫生资源集中地，其运行效率如何,直接关系卫生资源是否得到合理有效配置,关系到广大人民群众的健康水平[1]。自2012年起，厦门市开始探索为慢病患者提供“社区一体化”管理，在多年探索之后，厦门市卫健委结合当地医疗体系特点，因地制宜推出了“分级诊疗、慢病先行、上下联动、三师共管”的方针[2]。按照各级医院诊疗服务内容,逐步回归三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病诊疗服务的功能与定位。本文采用数据包络分析方法(data envelopment analysis，DEA)对厦门市12家三级公立医院的运行效率进行评价，采用Malmquist指数分析对2015-2016年厦门市三级公立医院的效率变化进行跨期分析，为改善医院运行效率提供决策依据。

资料来源与方法

1.资料来源

以厦门市12家三级公立医院(其中7家为综合医院，5家为专科医院)为对象(以下分别用H1、H2、……、H12表示)，根据厦门市公立医院2015年1-6月、2016年1-6月卫生统计资料，收集有关医院人力资源、收入支出以及医疗产出等资料。

2.评价方法

本研究利用BCC模型和CCR模型对厦门市12家三级医院运行效率进行分析[3]，计算各医院的综合技术效率值、纯技术效率值和规模效率值。模型的效率得分在0～1之间，DEA有效指的是效率值结果为1，当效率值小于1时为非DEA有效[4]。

本文对2016年上半年与2015年同期的厦门市12家三级医院进行跨期分析。得分大于1说明效率呈上升趋势，小于1说明效率呈下降趋势，等于1说明效率不变[5]。

3.指标选取

DEA方法应用的关键是如何选取客观有效的指标，总体的原则是：数据需要信息的准确性高且易于收集，并且拥有较高的可度量性，评价指标的总数不宜过多，不能超过评价单元的一半。结合以上原则，通过文献优选法筛选目前国内研究中常选的投入产出指标[6-8]，结合DEA方法指标选取的标准，最终选取固定资产、平均在职职工数作为投入指标，选取门急诊人次、业务收入、出院人数作为产出指标。

结果与分析

1.医院的总体效率评价

由表1、表2可知，2015年1-6月，厦门市12家三级医院综合效率的平均值为0.896，纯技术效率的平均值为0.950，规模效率的平均值为0.943。其中5家医院DEA有效，7家医院DEA无效。2016年1-6月，12家医院综合效率的平均值为0.896，纯技术效率的平均值为0.934，规模效率的平均值为0.960，其中4家医院DEA有效，8家医院DEA无效。其中综合效率最低的医院仅为0.472，说明部分医院存在投入过剩或产出不足的情况。

表1 2015年1-6月12家三级医院DEA效率评价结果

*：H1、H2…H7为综合型医院，H8、H9…H12为专科医院。

表2 2016年1-6月12家三级医院DEA效率评价结果

进一步从纯技术效率上看，表1显示，除了5家医院综合效率值为1外，H4、H8这2家医院也达到了技术有效，不过这2家医院由于规模无效导致了综合效率值偏低。

在规模效率上，由表1、表2可知，4家医院2015年1-6月和2016年1-6月都处于规模报酬不变的状态，运营规模处于最佳状态。H2医院在2015年、2016年均处于规模报酬递减状态，需要适当的缩小其运营规模以达到总体有效。其余医院在2015年1-6月和2016年1-6月均处于规模报酬递增状态，运营规模偏小。

此外，在2016年，选取的12家医院中综合型医院(H1-H7)的平均效率值为0.875，低于专科医院(H8-H12)的0.925；选取的5家专科医院均处于规模报酬不变或规模报酬递增状态，运行效率相对优于综合型医院。

2.医院生产率变化

表3中Malmquist指数模型的结果显示，从2015年1-6月到2016年1-6月，厦门市12家三级医院平均全要素生产率均值为1.061，说明 2016年1-6月厦门市三级公立医院较2015年1-6月总体生产率上升6.1%。全要素生产率最大的为1.422，最小的为0.951。6家医院的全要素生产率处于上升趋势。

总体来看，在效率变动方面，有7家医院呈现进步或不变状态，其中H9医院的增幅最大，Malmquist指数为1.330；有5家医院呈现效率下降的趋势，其中H4医院降幅最大，下降了10个百分点。由于效率变动主要是由纯技术效率变动和规模变动的乘积决定，由表3可知，效率变化的提高主要是由于规模效率的提高(1.033)，提高了3.3%，总体纯技术效率处于下降趋势，下降2.3%。

在技术变动方面，8家医院呈现技术进步的状态，其中H11医院增幅最大，Malmquist指数高达1.422；4家医院呈现下降趋势，技术下降的的4家医院中有3家全要素生产率均呈下降趋势，表明全要素生产率受技术变动的影响较大。

综合医院与专科医院相比，2016年1-6月与2015年1-6月相比，7家综合医院中仅有2家(H2、H3)全要素生产率呈上升趋势，其余5家均出现不同程度的下降；5家专科医院中有4家医院全要素生产率呈上升趋势。

表3 2015年1-6月到2016年1-6月12家三级医院Malmquist分析结果

3.非DEA有效医院的投影值分析

以2016年1-6月厦门市三级公立医院的投入-产出为例，运用CCR模型计算非DEA有效医院投入与产出的投影值，从而可以得出8家非有效医院通过改进后可以节省的投入以及增加的产出，结果见表4、表5。由表4可知，2016年各非有效医院在固定资产数和平均在职职工数等投入上有不同程度的冗余。如果将这8家医院保持原有产出不变，进行投入结构、径向优化，使其达到数据包络有效，固定资产可减少80735万元，平均在职职工数可减少1243人。由表5可见，通过提高医院自身的管理及经营水平，达到DEA有效，厦门市三级公立医院总体可以增加门急诊人数502751人次、出院人数9981人次以及63254万元业务收入。

表4 2016年非DEA有效医院投入指标实际值与投影值

表5 2016年非DEA有效医院产出指标实际值与投影值

讨 论

本文对厦门市12家三级公立医院的运行效率DEA分析结果显示，厦门市三级公立医院总体运行效率较好。但是综合医院的全要素生产率变化趋势与专科医院相比偏薄弱；5家全要素生产率下降的综合医院中有4家的效率变化处于下降趋势，它们的纯技术效率都不高，可以看出效率下降是导致综合医院全要素生产率下降的主要原因。专科医院中唯一一家全要素生产率下降的医院是由于其技术下降导致的，其纯技术效率变化和规模效率变化已接近稳定。专科医院相较于综合型医院来说整体效率更高，主要是由于专科医院的纯技术效率高，其投入基本上能达到接近最好的产出结果。部分综合型医院纯技术效率不高，可能由于在诊疗技术和新药研制方面缺乏技术创新，需要对现有的诊疗过程、诊疗措施进行改进，并且鼓励技术手段的创新[10]。这样才能更好的提高三级医院的运行效率，为患者带来更优质和全面的服务，避免医疗卫生资源的浪费。

规模效率也是影响医院综合效率值的一个重要因素，由本研究分析结果可以看出，厦门市12家三级医院中仅有1家医院处于规模报酬递减的状态，其余11家医院均处于规模报酬不变或者规模报酬递增的状态，说明厦门市三级医院的整体规模效率情况良好，部分医院已达到最佳生产规模状态，对于处于规模报酬递增状态的医院，可以适当的扩大其运营规模，提高其服务能力，从而更好的服务当地群众。对于处于规模报酬递减状态的医院，应该引起重视，适当的缩减运营规模以减少管理成本的浪费，避免盲目扩张规模带来的资源浪费[11]。

根据Malmquist指数模型结果，2015-2016年厦门三级公立医院的整体效率有提高，2015-2016年共有6家三级医院的全要素生产率提高，说明厦门市半数三级医院2016年的运行效率要好于2015年。其中运行效率提高的医院中有4家为专科医院，它们的效率变化基本处于上升或已经处于最佳状态。导致医院全要素生产率下降的主要原因是技术水平和技术效率的下降，而这些下降的医院多为综合型医院，相对于专科医院来说，综合型医院规模更大，可能更容易产生医疗卫生资源的分配不均，导致资源的浪费。

上述分析结果表明，自2015年厦门市全面推行“三师共管”的分级诊疗制度以来，厦门市三级医院的运行效率和资源配置水平总体较高，但是仍然存在着一定程度上的全要素生产率降低、技术衰退的情况，综合型医院在这方面尤为明显。这提示在促进和提升医院运行效率的同时，医院管理者应引进人才、加强技术培训与进修，鼓励医务人员在诊疗技术与过程中有所创新，对于医院的资源配置、人力管理需要引起一定的重视。