曾雁冰 张良文 闫佳瑾 方 亚△

我国是世界上老年人口最多的发展中国家,截止2016年底,我国60岁及以上老年人口达2.3亿,占总人口16.7%,其中失能、半失能老人约占老年人口的18.3%;预计到2020年,60岁及以上老年人将增加到2.55亿(17.8%)[1-2]。人口老龄化进程的不断加快促使其照护需求日益旺盛,加上家庭结构的缩减,社会化养老成为满足老年人照护需求的重要途径。国家“福利社会化”的发展、养老政策的丰富与市场资金涌入等均促使养老机构迅速发展[3]。截至2016年底,全国各类养老服务机构超过14万家,比上年增长20.7%[2]。虽然养老床位数量增长较快,但利用率却不高。2014年我国养老机构空置率高达48%,老龄化程度较高的上海、北京地区,养老机构入住率均不足70%[4-5]。片面扩大养老服务设施规模即便能短期满足日益旺盛的养老需求,但若不合理优化资源结构,长期而言必将影响养老体系的可持续发展。目前,国内关于养老机构效率测算和资源配置的研究较少,且研究方法较为单一,缺乏进一步的影响因素分析[5-7]。因此,本文采用数据包络分析(data envelopment analysis,DEA)评价养老机构的技术效率,同时分析其影响因素,为全面提高养老机构的服务效率,整合优化资源配置,从而推动养老服务向增质提效的集约式发展转变提供决策依据。

资料与方法

1.资料来源

(1)问卷调查

本课题组于2016年对厦门市所有登记在册且正常运营的32家养老机构开展面对面问卷调查,调查对象为机构管理人员,调查内容包含养老机构的性质、运营模式、硬件设施、入住率、服务内容、人员配备、被照护者情况等。

(2)访谈

按照整群随机抽样的原则,对其中13家养老机构的工作人员进行半结构式访谈,访谈对象包括管理人员、医护人员和社工等,共完成有效访谈问卷65份。

(3)质量控制

为保证调查有序开展,制定标准操作程序(SOP),对调查员进行统一培训,由专门负责回收调查问卷的人员进行问卷审核,对于不符合要求的调查问卷予以退回并补缺修正,采用双人双录入的形式进行数据录入。

2.研究方法

(1)模型选择

传统的DEA模型主要包括基于规模报酬不变的CCR模型和规模报酬可变的BCC模型。两模型均为径向模型,不能充分考虑到投入产出的松弛性问题,度量的效率值及超效率模型的排序方式相对不准确[8]。因此,Tone(2001)提出解决这一问题的非径向SBM模型,不仅解决了投入产出松驰性的问题,也解决了非期望产出存在下的效率评价与排序问题[9]。本文将BCC、SBM模型两者结合应用于养老机构的技术效率评价,对投入不足或过剩等效率问题进行定量分析,并通过超效率SBM模型对养老机构进行排序。由于技术效率值具有截断特性,且是相对值,如果使用普通多元回归模型会导致偏倚和参数估计的不稳定[9],本文在采用BCC和SBM模型评价技术效率的基础上,通过拟合Tobit回归模型进一步分析其影响因素。

(2)评价指标

根据DEA的测量指标包括投入和产出指标,考虑到养老机构自身特点和决策者的可操作性,根据文献优选法,本研究投入指标重点选取服务人员数和床位数分别反映其投入的劳动和物质资源,产出指标选择反映其社会效益的不同照护等级的入住老人数量[10-15]。此外,本文将环境和管理因素同时纳入Tobit回归模型,其中,环境因素包括地理位置[10,14]和运作模式[10-11];管理因素中重点选取医务人员数量、护理员的配比、工作年限、培训次数等,并将较好反映机构资源利用情况的入住率纳入模型[10-11,14,16]。

本文中DEA效率测算使用DEA Solver pro 5.0,Tobit模型分析采用软件STATA MP 14.0。

结 果

32家养老机构中,7家公办机构、25家民营机构(含5家为公建民营机构)。床位数6729张,入住老年人达3154人(女性占60%);22家机构位于城市,10家位于农村;机构经营年限普遍低于10年(62.5%);房屋来源上,公办养老机构房屋主要来源于政府无偿调拨,民办养老机构基本是租赁;床位数超过300张的有13家;平均入住率46.9%,民营机构入住率更高,农村地区入住率普遍低于50%。经访谈获悉,70%养老机构存在亏损,其中民营机构居多(占78%),见表1。

表1 厦门市32家养老机构基本情况

表2为本次DEA选取的评价指标。投入和产出指标观察值均无缺失、无负值;投入指标和产出指标间无显著的线性关系,同时指标数之和小于决策单元数的1/2。

表2 投入产出指标的分布情况

32个决策单元(decision-making unites,DMU)中,有效DMU为19个。BCC模型中技术效率值最小为0.634,平均0.963。22家机构为纯技术效率有效,18家机构为规模效率有效。规模报酬递增有5家,机构管理者可通过扩大规模提高技术效率;8家机构规模报酬递减,说明机构投入未有效利用。SBM模型中最小值0.363,平均0.813,两模型的有效DMU相同;技术效率较好的前8名均为民营机构,排序后8名中公办机构占4所，见表3。

分别以BCC和SBM模型测算的技术效率为因变量拟合Tobit回归模型(表4)。护理员的工作年限、培训次数、正规院校比例、入住率在两模型中均有统计学意义,其中2年及以上护理员比例、护理员培训次数对效率有正向作用,而工作年限越少、正规院校毕业的护理员比例越高会造成效率减低;入住率高的养老机构技术效率越高。BCC模型中,民营机构比公办机构技术效率高;SBM模型中,农村的养老机构技术效率更低。

讨论与建议

1.养老机构模型选择及效率评价

(1)模型及指标选择

使用经典的CCR和BCC模型时,无法将与松弛变量相对应的未得到有效利用的投入纳入评估范围,而SBM模型可解决投入产出冗余和排序的问题。目前SBM模型虽已广泛应用于环境工程等领域,但国内极少应用于卫生服务系统的效率评估。仅刘雅倩等人(2011)对DEA不同模型的测量效果进行比较,认为SBM模型能够有效去除松弛变量对评价结果的影响,并且超效率SBM模型的排序结果更为准确[17]。相比传统CCR、BCC模型的效率评价原则是找到产出与投入的最大化,SBM模型的评价原则为利润最大化,即在减少投入浪费的基础上实现产出的最大化,与目前卫生资源合理配置的需求相符合。因此,本研究综合采用BCC和SBM模型评价养老机构的技术效率,并通过Tobit回归进行影响因素分析,为分析资源投入与规模不当之间关系提供支撑。本研究中的指标选择主要参照国内外学者运用DEA方法分析养老机构效率时选取的投入产出指标进行综合提取。国内外学者对产出指标的选择上,大多将入住老人情况作为效率评价标准。例如Shimshak D、Min A与任洁等人的研究中[10-12],主要选取不同日常活动能力的老人数量作为产出指标。结合前期收集的数据,故本研究的产出指标为自理老人数、半自理老人数以及完全不能自理老人数。

表3 厦门市32家养老机构技术效率评价

表4 养老机构技术效率影响因素的Tobit回归分析结果

(2)效率评价

本文对养老机构效率评价分析结果显示BCC模型和SBM模型中平均技术效率值分别为0.96、0.81,两模型中有效DMU均为19个(占59.4%),与国内相关研究相比[10,15],厦门市养老机构平均技术效率整体较高,但仍存在规模资源未充分利用、技术效率偏低等问题。如BCC模型中8家机构规模报酬递减,占总数的1/4,继续增加人力、物质投入会降低管理效率,占有过多资源还会影响养老服务整体资源配置的优化。5家机构规模报酬递增,这些机构发展趋势良好,加大资源投入有利于服务效率的提升。综合分析机构的规模报酬和两模型的技术效率差异,效率不高的养老机构中普遍存在投入未充分利用的问题。处于规模递减的机构应当避免盲目扩张,将适当的人力、物力、资本匹配机构发展规模,重点放在提高人员的服务水平、优化机构内部管理模式、提高管理效率,将片面扩大规模的粗放式发展转变为重视质量和效益的集约式发展。规模递增的机构同样应在扩大规模的同时重视人员管理,力求提供优质高效的养老服务。总之,养老资源总量的发展应与资源管理和优化分配相结合。

2.影响养老机构技术效率的主要因素

(1)机构运作模式、地理位置与入住率

本研究发现,民营机构比公办机构效率更高,与其他研究结果一致[16,18]。一方面是机构自身管理的问题,另一方面可能与政策环境、公办机构承担着社会保障功能有关。民营机构为增加收益,吸引老年人入住,其管理能力较强、方式更为灵活,且服务人员与老人的配比高,服务效率和质量较好;公办机构主要依靠政府资金支持,管理模式的僵化可能是效率低下的主要原因。不过,本研究调查显示,民营机构目前普遍存在亏损和运营困难的问题,政府应落实对民营机构的补贴和优惠政策,充分鼓励民营机构在养老服务中发挥重要作用。

与以往研究结果不同[11,15],本研究发现位于城市的机构服务效率比农村地区高,反映了城市养老机构的人力和物质资源利用率高于农村地区。结合访谈得知,农村的养老机构服务质量普遍偏低,难以吸引到老人。有研究显示养老机构的入住率越高,其服务效率也越高[6];本研究中农村地区养老机构的入住率绝大多数低于50%,可能是造成其服务效率低下的重要因素。入住率不高反映出养老服务供给的不均衡与老年人需求的矛盾,优质养老资源集中在城市,是养老服务结构性供需失调的问题。因此,政府应重点关注农村地区养老事业的发展。

(2)护理员资质和培训

本研究发现工作两年以上护理员比例对效率有正向作用。经调研得知,工作两年以下的护理员的流动性较强,人员多以40岁左右的女性为主,服务技能偏低。但随着工作年限的增长,护理员服务技能水平不断提升,能够创造更高效的服务产出。护理人员每年的培训次数与效率成正相关,培训越多护理员照护能力越强,服务效率越高。因此,提升护理队伍稳定性,强化对护理人员的培训,是综合提高机构服务质量和效率的关键[11,13]。正规院校毕业护理员比例对效率有负向影响,结合访谈表明,正规院校护理员对薪资待遇、职业上升空间和社会认可度要求较高,人员流动性更大,因而可能造成了现有服务效率的低下,但从长远看,养老护理人才队伍的知识化、专业化培养是其主要发展方向。

3.建议

(1)力求打造质量可靠、运作高效的社会化养老机构

资源配置不当不仅造成资源浪费,还影响到养老产业整体能效的提升。应坚持老年人健康需求为导向,合理调整养老服务资源布局,减少资源浪费;在注重提升养老院服务质量的同时,探索建立养老机构服务效率和质量的评估认证方案,关注服务设施、床位利用率,促使养老机构以最优化的资源配置满足日益激增的养老需求,促进养老服务质量和效益的均衡可持续发展。

(2)优化人力配置,重在提升养老服务人员的服务能力

养老机构在增加人力资源投入时,人员配置不当会造成资源浪费,影响到整体服务效率的提升。因此,应当重视养老服务队伍质量建设,以提升人员质量替代片面增加数量。此外,WHO在《中国老龄化与健康国家评估报告(2016)》中指出,养老护理员作为机构养老服务的骨干成员,是多学科团队中协调和统筹的核心。应不断提升养老护理员的服务水平和职业素养,加大对其专业培训力度,优化人员配置比例,从数量扩张转向质量提升。

(3)鼓励市场力量参与社会化养老,重点扶持农村地区

应重点加强农村地区养老机构服务建设,充分支持公办机构的社会保障功能,尤其是具有重要社会保障作用的供养型服务机构;在公建民营改革的趋势下,进一步鼓励社会力量参与对供养型机构的改造以提高其服务效率。此外,利用财政资源重点扶持农村的低收入、“三无”和困难老人入住养老机构,提高机构床位和人员配备的有效供给量,满足弱势老人的照护需求。