彭齐 张真路 陶凉

摘 要 目的：分析对风湿性心脏病心房纤颤患者给予华法林抗凝治疗的临床疗效。方法：根据不同抗凝强度将100例风湿性心脏病心房纤颤患者分为对照组和研究组各50例，对照组给予低等强度抗凝治疗，研究组给予标准强度抗凝治疗。随访3年，观察两组患者华法林平均每天使用剂量、用药时间、脑血栓、出血事件发生率。结果：研究组脑血栓发生率明显低于对照组，出血事件发生率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；研究组华法林平均每天使用剂量、用药时间均优于对照组（P<0.05）。结论：风湿性心脏病心房纤颤患者采用华法林标准强度抗凝治疗能有效控制血栓发生率，延长华法林使用时间，疗效安全可靠。

关键词 风湿性心脏病 华法林 疗效 心房纤颤 抗凝治疗

中图分类号：R973.2； R541.75 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2019）03-0014-02

Therapeutic effect of warfarin anticoagulation therapy on atrial fibrillation in patients with rheumatic heart disease

PENG Qi1*， ZHANG Zhenlu2， TAO Liang1

（1. Department of Cardiac Surgery， 2. Department of Laboratory， Asian Heart Hospital， Wuhan 430030， China）

ABSTRACT Objective： To analyze the clinical efficacy of warfarin anticoagulation therapy in patients with atrial fibrillation of rheumatic heart disease. Methods： According to different anticoagulation intensity， 100 patients with atrial fibrillation of rheumatic heart disease were divided into a control group and a study group with 50 cases each. The control group was given low intensity anticoagulation therapy， and the study group was given standard intensity anticoagulation therapy. The average daily dose of warfarin， the duration of warfarin administration， the incidence of cerebral thrombosis or hemorrhage were observed in the two groups after 3 years follow-up. Results： The incidence of cerebral thrombosis was significantly lower but the incidence of hemorrhagic events was significantly higher in the study group than the control group （P<0.05）. The average daily dose and duration of warfarin were better in the study group than the control group （P<0.05）. Conclusion： Warfarin standard intensity anticoagulation therapy for the patients with rheumatic heart disease and atrial fibrillation can effectively control the incidence of thrombosis and extend the time of warfarin use with better safety and reliable efficacy.

KEy WORDS rheumatic heart disease； warfarin； effect； atrial fibrillation； anticoagulant therapy

風湿性心脏病是心内科常见的自身免疫性疾病，主要因感染甲组乙型溶血性链球菌引起，病变部位主要位于心脏瓣膜如二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣等[1]。合并有心房颤动时增加了血栓栓塞风险，危及患者生命安全[2]。临床主要通过抗凝治疗预防血栓栓塞发生，临床抗凝药物种类繁多，选择抗凝效果好、安全性高的药物是临床医生关注的焦点。通过临床长期研究发现，华法林能有效降低栓塞事件发生率，抗凝效果显著[3]。本文就风湿性心脏病心房纤颤患者采用华法林抗凝治疗的临床疗效进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

观察对象为本院住院部2014年2月—2015年2月收治的100例风湿性心脏病心房纤颤患者，根据不同抗凝强度将患者分为对照组和研究组各50例。对照组：男18例，女32例；年龄20～62岁，平均（46.8±6.9）岁；左心房收缩半径为26～60 mm，平均（35.8±8.8）mm；心房颤动病程0.5～6年，平均（2.9±0.7）年；病变类型：13例为二尖瓣关闭不全，12例为单纯二尖瓣狭窄单纯，10例为联合瓣膜病变，15例为二尖瓣狭窄并关闭不全。研究组：男17例，女33例；年龄19～61岁，平均（46.5±6.8）岁；左心房收缩半径为28～61 mm，平均（36.1±8.9）mm；心房颤动病程0.6～7年，平均（3.0±0.6）年；病变类型：14例为二尖瓣关闭不全，11例为单纯二尖瓣狭窄单纯，12例为联合瓣膜病变，13例为二尖瓣狭窄并关闭不全。两组患者性别、心房颤动病程等一般资料比较无统计学意义（P>0.05）。

纳入标准：①所有患者均有风湿性心脏病病史，心房纤颤病程均超过半年；②NYHA心功能分级为Ⅰ～Ⅲ级；③本次研究获得医学伦理会审批，患者均签署《知情同意书》。

排除标准：①脑卒中、糖尿病病史者；②合并有肝肾功能衰竭者；③出血病史、消化性溃疡患者；④血液系统疾病患者；⑤心脏附壁有血栓者；⑥对华法林过敏者。

1.2 治疗方法

两组患者均给予风湿性心脏病常规对症治疗，积极预防心功能不全、心律失常等并发症。华法林钠片（北京嘉林药业股份有限公司，国药准字：H20103600，规格：2.5 mg/片）初始剂量为3 mg，每晚睡前服用1次。分别在服药前、服药3 d、服药5 d、服药7 d时测试1次抗凝程度国际标准化比值（international normalized ratio， INR），严格按照试剂盒操作标准执行。

对照组给予低等强度抗凝治疗，初始剂量1.25 mg/d，用药3 d后监测患者的INR值，INR<1.4时添加剂量至1.75～2.25 mg/d；然后每周监测1次INR值，使INR值维持1.5～2.0。

研究组采用华法林标准强度抗凝治疗，初始剂量为3 mg/d，用药3 d后监测患者的INR值，INR<2.1时添加剂量至3.25～3.75 mg/d；1周后监测INR值，INR值达到2.1～3.0时采用3 mg/d维持治疗，之后每月监测1次 INR值，使INR值维持2.1～3.0。

治疗期间叮嘱患者尽量避免使用影响华法林药效的药物，如中药、大环内酯类抗菌药、阿司匹林等。电话随访3年，叮嘱患者按时到医院复查。

1.3 观察指标

观察两组患者华法林平均每天使用剂量、用药时间、脑血栓、出血事件（牙龈出血、消化道出血、血尿、皮下出血）发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 脑血栓、出血事件发生率比较

研究组脑血栓发生率（2.0%）低于对照组（14.0%），出血事件发生率（14.0%）明显高于对照组（2.0%），差异有统计学意义（P<0.05，表1）。

2.2 华法林平均每天使用剂量、用药时间比较

研究组华法林平均每天使用剂量、用药时间均优于对照组，有统计学意义（P<0.05，表2）。

3 讨论

风湿性心脏病是因风湿热运动引起的心脏瓣膜病变，在冬春季节发病率高[4]。患者主要有乏力、泡沫痰、心慌气短等症状，容易并发心律失常、心力衰竭、动脉栓塞、心功能不全等并发症，危及患者生命安全。长期病变会形成心脏瓣膜赘生物，引发心房颤动，导致患者心跳明显加快、心房丧失收缩功能[5]。心房不能正常收缩导致血液在心房内淤积形成血栓，血栓随着血液散播到动脉，引发肢体动脉栓塞、脑栓塞[6]。风湿性心脏病合并有心房颤动增加了治疗难度及并发症发生概率，不利用患者的预后。

尽快恢复窦性心律，给予抗凝药物是临床治疗心房颤动的主要治疗原则，华法林属于香豆素类抗凝剂，对人体内维生素K具有拮抗作用。抑制维生素K对参与肝脏内合成的凝血因子Ⅸ、Ⅱ、Ⅹ、Ⅶ，抑制血小板聚集，起到抗凝效应[7]。但是华法林对血液中已经形成的凝血因子Ⅸ、Ⅱ、Ⅹ、Ⅶ无抵抗作用，只有在上述凝血因子在体内消耗后才能有抗凝作用，只能在体内服用才有效，体外无效。华法林经消化道吸收速度快，生物利用度高，主要通过与白蛋白结合发挥作用，抑制血栓形成，为机体纤溶系统提供清除血栓机会。但是华法林起效缓慢，半衰期长达42 h，即使停药后药效都能维持很长一段时间[8]。主要经肝脏代谢，经尿液排出，体内积蓄少。但是华法林的用药剂量与INR关系的变异性很大，环境因素、脑血管疾病、药物因素、遗传因素、年龄、高血压病史等都会影响华法林治疗效果。

本文通过对华法林不同抗凝程度疗效进行对比观察发现，研究组采用华法林国际标准抗凝强度INR为2.1～3.0时患者的脑血栓发生率为2.0%，而对照组采用低抗凝强度INR为1.5～2.0华法林治疗患者的脑血栓发生率为14.0%，提示标准抗凝强度华法林治疗血栓发生率明显低于低抗凝强度华法林治疗，有效降低了血栓风险。且标准强度下华法林每天使用剂量更高，治疗时间明显更长，延长了药物治疗时间，同时患者耐受性更好。但是研究组出血事件发生率明显比对照组高，说明标准抗凝强度的出血风险大，抗凝药物最常见的不良反应包括出血、瘀斑、恶心呕吐等，出血的主要部位主要位于消化道、泌尿系统。本文中研究组中有7例患者有出血现象，但是主要为牙龈出血、皮下出血，无血尿、消化道出血等严重出血现象，不会产生严重不良反应，使用安全。在华法林治疗过程中应定期对患者进行INR、凝血酶原时间监测，INR为2.1～3.0时出血、血栓发生率低，INR<1.5或>4.0时血栓、出血事件发生率高[9]。在用药期间应尽量减少雌孕激素、大环内酯类抗生素、制酸剂等减弱华法林药效的药物。

综上所述，华法林在国际标准抗凝强度INR为2.1～3.0时可以有效降低风湿性心脏并心房颤动患者的血栓发生率，安全性高。当INR>4.0时出血事件发生率高，INR<1.5时血栓发生率高。华法林的用药剂量与INR变异性强，应做好INR监测，根据患者恢复情况合理用药，保证用药效果及安全，有效較低出血、血栓发生率，改善患者预后。

参考文献

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