余 刚 崇 蕾 苏苗赏 张海邻

肺炎支原体(mycoplasmapneumoniae, MP)是儿童常见的呼吸道感染病原体之一，可引起上呼吸道感染、支气管炎和肺炎。肺炎支原体肺炎(mycoplasmapneumoniaepneumonia, MPP)主要发生于学龄前和学龄期的儿童，约占住院儿童社区获得性肺炎(community acquired pneumonia， CAP)的10%～40%，可出现肺外并发症，少见可出现动、静脉栓塞等严重并发症，早期识别很困难，若出现可严重影响疾病预后[1,2]。血液高凝状态是血栓形成的重要因素，临床常采用凝血功能指标反应血液高凝状态。本研究分析了笔者医院儿童呼吸科住院的50例肺炎支原体肺炎患儿的临床特征和高凝状态，现报道如下。

对象与方法

1.对象：随机选择2017年6月1日～12月31日在笔者医院呼吸科住院的MPP患儿50例为研究对象，诊断均符合MPP诊断标准[3]。非MPP组30例为同期笔者医院儿童外科行斜疝手术的患儿，排除近期发热、咳嗽等感染病史，先天性心脏病以及肾脏疾病。所有患儿家属签署知情同意书，本研究通过笔者医院医学伦理学委员会备案批准。

2.研究方法：搜集MPP患儿的一般资料、临床表现、实验室检查(血常规、胸部影像学)和治疗转归等。调查表记录病例组和对照组的高凝状态相关指标，包括活化部分凝血活酶时间(activated coagulation time of whole blood,APTT)、凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、凝血酶时间(thrombin time,TT)、D二聚体(D-Dimer，DD)、纤维蛋白原(fibrinogen，Fib)和血小板(blood platelet,PLT)。

结 果

1.一般情况：50例MPP患儿中男性23例，女性27例，男性与女性之比为0.85∶1，患者平均年龄5.22±2.65岁(最大14岁，最小1岁)，其中1～2岁5例(占10%)，4～5岁24例(占48%)，6～11岁18例(36%)，12岁以上3例(占6%)。非MPP组平均年龄为5.33±2.21岁(最大11岁，最小1岁)，男性12例，女性18例。MPP组与非MPP组的年龄(t=0.196，P=0.845)和性别(χ2=0.274，P=0.600)比较，差异无统计学意义。

2.临床资料：50例MPP患儿均有咳嗽。发热48例(96%)，其中38～39℃ 6例(12.5%)，39～40℃ 33例(68.8%)，40℃以上 9例(18.8%)，无发热2例(4%)。头痛1例(2%)。胸痛2例(4%)，均提示胸腔积液。胸腔积液5例(10%)，1例中等量积液，4例为少量积液。大叶性肺炎15例(30%)，肺不张3例(6%)。头痛患儿考虑支原体脑病，无呕吐，无惊厥，脑膜刺激征和病理征阴性，腰椎穿刺提示压力增高，白细胞计数和蛋白、糖、氯化物均正常，头颅MRI未见明显异常，脑电图提示中度异常脑电、地形图，背景活动慢波增多。未发现循环系统、皮肤、血液系统肺外表现。

3.MPP组与非MPP组高凝状态相关指标比较：两组的凝血酶时间(TT)和血小板计数(PLT)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。MPP组的凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、D二聚体(DD)、纤维蛋白原(Fib)明显高于非MPP组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 血液高凝状态相关指标比较

4.治疗与转归：MPP患儿均给予大环内酯类抗感染治疗，阿奇霉素针5～10mg/(kg·d)，静脉滴注3天,4天后重复第2个疗程；红霉素针20～30mg/(kg·d),疗程10～14天。支原体脑病患儿予加甘露醇、静脉丙球等治疗后头痛好转，1周后复查脑电图提示正常脑电图。15例大叶性肺炎和3例肺不张患儿均进行了支气管镜冲洗。所有患儿治疗疗程结束后均治愈或好转出院，体温降至正常，咳嗽明显好转，复查胸部影像学病灶较前吸收或消失。

讨 论

MP感染发生于任何季节，可引起多种呼吸道疾病，MPP是CAP的主要病原体之一，可在幼儿园、学校等人员密集的地方发生流行，发病年龄有小龄化趋势，但仍主要发生于学龄前和学龄期儿童。朱妍艳等[4]对241例MPP患儿进行研究后发现，3～13岁为163例，占总例数的67.63%。2014年，塞尔维亚一项研究也发现5岁以上MPP患儿比例达到75%[5]。与文献报道类似，本组中4～11岁患儿占总病例的84%。

MPP的发病机制复杂，主要是与病原体的直接侵犯和免疫损伤有关，支原体与人的某些器官如心脏、肺、脑等存在部分共同抗原，感染后产生的抗体，可导致自身免疫损伤，引起心脏、肺等器官病变，出现相应症状[6]。MPP起病缓慢，病初症状非特异性，表现为全身不适、乏力、头痛等，随病情进展，高热和顽固性咳嗽为重要特征。MPP重症病例可发生胸腔积液、肺不张、纵隔积气等[5]。肺外表现包括皮肤、黏膜系统、心血管系统、神经系统、血液系统等，常发生在起病2天至数周，有报道肺外表现发生率可高达25%[7]。本研究中48例有不同程度的发热，39℃以上占87.6%，所有患儿均有咳嗽，10例(10%)出现胸腔积液。

MPP的肺外并发症已引起了国内外医生的广泛关注，王全等[8]报道达到MPP引起肺外并发症达到45,7%，可出现心肌损害，还能引起多部位的血管血栓，肺动脉栓塞最多见，也可累及脑动脉、脾动脉及腘动脉、静脉等[9～12]。本组研究病例中，1例出现支原体脑病，未发现血管栓塞病例。MPP引起血栓的原因尚不明确，可能与感染后自身免疫功能紊乱，体内出现抗磷脂抗体升高有关。抗磷脂抗体可与自身组织起免疫反应从而导致血管内皮细胞及内壁损伤、血流缓慢及高凝状态等共同作用出现血栓形成。感染后机体高凝状态引起血管炎或血栓形成导致血管闭塞性损伤。高凝状态又称血栓前状态，是指多因素引起的止血、凝血、抗凝和纤溶功能失调的一种病理过程。儿童重症肺炎时血管内皮损伤及内皮下的胶原暴露，从而激活血小板及凝血酶导致高凝状态，已有研究进行了证实，并指出具备以下4项指标中的3项即可考虑高凝状态：①DD升高；②TT、APTT缩短；③PT缩短；④ATⅢ活性≤70%[13]。

DD是交联型纤维蛋白经纤溶酶作用后的终末产物，为纤维蛋白降解产物中的最小片段，是体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物之一。在感染性疾病中，其水平与机体炎性反应密切相关，可作为感染对人体凝血系统影响的一个重要指标，对血栓形成疾病疾病具有早期快速诊断价值，是直接反映凝血酶和纤溶酶生成的理想指标，比Fib、PLT、PT等更具有诊断价值，可为肺炎支原体肺炎血栓形成的独立危险因素[14，15]。2012年，笔者医院报道了1例肺炎支原体肺炎合并肺动脉栓塞，DD明显升高，Fib增高，PT、APTT亦延长，这与前述研究的PT、APTT缩短有差别[11,13]。本研究中，MPP组除了DD明显高于非MPP组(P<0.05)，APTT、PT、Fib均明显高于非MPP组(P<0.05)，说明MPP患儿存在高凝状态，但该组病例中未发现血管栓塞病例，可能与病例数偏少有关，有待下一步继续临床研究。对于临床发热时间长、炎性指标高，合并2个以上肺外并发症的重症或难治性MPP，应充分认识到发生栓塞的潜在风险，D-二聚体升高可作为血栓形成的独立危险因素，有研究建议早期给予抗凝治疗，减少血栓发生率。

综上所述，MPP主要发生于学龄前及学龄期儿童，以发热、咳嗽为主要特征，血液存在高凝状态，对于是否引起血栓性疾病，是否需积极的进行抗凝治疗，仍需开展深入研究。