高爱苹 王福川

酒精性肝纤维化(alcoholic hepatic fibrosis, AHF)是指由于长期过度饮酒引起的肝脏炎症或肝脏组织损伤后修复过程中的代偿反应。AHF是多种慢性肝病进展为肝硬化的重要环节，临床以细胞外基质(extracellular matrix, ECM)过量沉积于肝脏内为主要病理特征[1]。近年来，由洒精导致的肝损害发生率在我国呈逐年增加的趋势，酒精已经成为继病毒性肝炎引起肝损害的第二大病因[2]。由于AHF是各种慢性肝病进展为肝硬化甚至肝癌的必要环节，因此在此阶段加强对患者进行救治对阻断病情发展、促进疾病转归具有十分重要的意义。目前，西医针对AHF尚无特效方法治疗，多以戒酒、营养支持和抗肝纤维化药物治疗为主[3]。中医认为，AHF的发生，内因责之禀赋不足，外因责之脾肺失调，患者长期过度饮酒，酒毒湿热之邪作用于机体，导致肝脾功能失调。参芪扶正注射液是以党参和黄芪为主要成分，经现代技术提取制成的中药注射剂，具有益气扶正之功，主治脾肺气虚引起的懒言少语、神疲乏力之症[4]。本研究采用随机对照的临床试验原则，通过观察参芪扶正注射液联合还原型谷胱甘肽治疗后，AHF患者肝功能、肝纤维化指标及血清金属蛋白酶组织抑制剂1(tissue inhibit ors of metalloproteinase-1,TIMP-1)、转化生长因子β1(transforming growth factor-β,TGF-β1)水平的变化，旨在探讨参芪扶正注射液治疗AHF的具体作用机制，以期为中医药治疗本病提供更多的依据。

材料与方法

1.一般资料：选取2016年1月～2017年1月在笔者医院中医内科收治的70例AHF患者为研究对象，使用数字表法随机分为对照组和治疗组，每组35例。对照组男性27例，女性8例；患者年龄29～67岁，平均年龄47.43±5.08岁；饮酒时间7～28年，平均饮酒时间15.35±5.53年；日饮酒量：152～588ml，平均日饮酒量261.28±11.92ml。治疗组男性28例，女性7例；患者年龄30～68岁，平均年龄47.51±5.12岁；饮酒时间7～30年，平均饮酒时间15.22±5.51年；日饮酒量：155～580ml，平均日饮酒量260.20±11.58ml。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2.纳入及排除标准：(1)西医诊断参照《酒精性肝病诊疗指南》对AHF的规定[5]：饮酒史>10年，折合乙醇量男性>40g/d，女性>20g/d；实验室检查显示肝功能异常，肝纤维化指标中至少有两项出现异常；腹部超声显示肝脏表面不规则，肝实质回声不均匀，脾脏大；伴有恶心、乏力、腹胀、食欲不振等症状。(2)中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》[6]，辩证为肝郁脾虚、血瘀痰阻证：主症：胁肋胀痛、腹胀、便溏；次症：肢体麻木、神疲乏力、健忘、纳呆；舌脉：舌质黯淡、舌苔黄腻、舌边有齿痕，脉沉滑或涩或弦细。(3)患者年龄20～70岁。对本项临床研究了解充分，并签署知情同意书。本研究经笔者医院医学伦理学委员会批准。

3.排除标准：(1)合并病毒性肝炎、淤胆性肝炎、自身免疫性肝炎、药物性肝损害、肝肿瘤等其他肝脏疾病。(2)合并急性胰腺炎、胆管炎、消化道出血及全身性细菌感染。(3)合并心脏、脑、肺、肾脏、内分泌及血液系统等严重原发性系统性疾病。(4)合并精神性疾病患者。

4.治疗方法：对照组采用注射用还原型谷胱甘肽(重庆药友制药有限责任公司，国药准字H20067129)治疗，每次取1.8g加入100ml 0.9%生理盐水中，静脉滴注，每日1次。治疗组在对照组治疗基础上给予参芪扶正注射液(丽珠集团利民制药厂，国药准字Z19990065)治疗，静脉滴注，每次250ml，每日1次。2组均连续治疗2周。

5.观察指标及方法：于治疗前、治疗2周后取空腹外周静脉血5ml，以2000r/min离心10min，取上清液，采用全自动生化仪检测丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase, ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase, AST)、总胆红素(total bilirubin, TBIL)水平，并采用酶联免疫吸附试验法(ELISA)检测透明质酸(haluronic acid, HA)、Ⅲ型前胶原(Type Ⅲ procollagen, PCⅢ)、Ⅳ型胶原(type Ⅳ collagen, Ⅳ-C)、人层粘连蛋白(human laminin, LN)、TIMP-1及TGF-β1水平，均严格按照实际和说明书操作。

6.疗效标准：(1)显效：临床症状、体征消失或显著缓解，超过两项肝纤维化指标降低50%以上，肝功能指标以及肝脏超声检测结果提示无异常。(2)有效：临床症状、体征得到改善，超过两项血清肝纤维化指标降低40%，肝功能指标及肝脏超声检测结果较治疗前得到改善。(3)无效：临床症状、体征及各项观察指标无变化，甚至出现加重[5]。总有效=显效+有效。

结 果

1.两组临床疗效比较：治疗后，治疗组总有效率为85.7%，显著高于对照组的60.0%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 两组临床疗效比较[n(%)]

2.两组治疗前后肝功能指标比较：两组ALT、AST、TBIL水平与治疗前比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比较，两组ALT、AST、TBIL水平在治疗2周后均降低，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗2周后，治疗组ALT、AST、TBIL水平较对照组更低，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2 两组组治疗前后肝功能指标比较

3.两组治疗前后肝纤维化指标比较：两组HA、PCⅢ、Ⅳ-C、LN水平与治疗前比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比较，两组HA、PCⅢ、Ⅳ-C、LN水平在治疗2周后均降低，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗2周后，治疗组HA、PCⅢ、Ⅳ-C、LN水平较对照组更低，差异有统计学意义(P<0.05，表3)。

表3 两组治疗前后肝纤维化指标比较

4.两组治疗前后血清TIMP-1和TGF-β1 水平比较：两组TIMP-1和TGF-β1水平与治疗前比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比较，两TIMP-1和TGF-β1水平在治疗2周后均降低，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗2周后，治疗组TIMP-1和TGF-β1水平较对照组更低，差异有统计学意义(P<0.05，表4)。

表4 两组治疗前后血清TIMP-1和TGF-β1 水平变化比较

讨 论

AHF是肝脏对乙醇及乙醇代谢物所引起的肝损伤的一种创伤修复愈合反应，主要病理特征表现为ECM过度沉积或异常分布于肝脏组织内。统计数据表明，90%的嗜酒人群可发生脂肪肝，其中约30%～35%的患者会进展为AHF甚至肝硬化[7]。肝纤维化是酒精性肝病、药物性肝病、病毒性肝病等多种慢性肝病共同的病理过程，其形成涉及细胞因子、细胞基质、蛋白酶类等多个方面[8,9]。现代医学研究证实，肝星状细胞(hepatic stellate cell, HSC)的活化与增殖是AHF发病过程中的中心环节，激活后的HSC在功能和表型方面发生改变，转变成肌成纤维细胞样细胞，并通过自分泌和旁分泌机制合成大量ECM，而ECM中Ⅰ、Ⅲ型胶原成分正是构成肝纤维化的主要成分[10,11]。此外，乙醇的代谢物乙醛在AHF的发病过程中也起着关键性的作用，其能够直接刺激HSC加倍产生Ⅰ、Ⅲ型胶原以及纤维连接蛋白，并能通过激活HSC内蛋白激酶C来提高胶原基因的表达水平，从而进一步加重AHF病情[12]。由于肝纤维化是引起肝硬化的主要危险因素，病程一旦发展至肝硬化失代偿期，则病理过程不易被逆转。因此，应在肝纤维化形成的过程中给予及早诊断和治疗，以降低疾病对患者身体的损害，改善临床预后。

还原型谷胱甘肽是由人体正常细胞自然合成的三肽，能够有效促进脂肪、糖类和蛋白质代谢，并在体内细胞的代谢过程中发挥着重要的作用[13]。还原型谷胱甘肽治疗AHF的作用机制主要是抑制乙醛和氧自由基结合，对抗肝脏组织内氧化物产生和甘油三酯大量堆积，并能有效预防洒精引起的肝脏细胞变性、坏死以及肝纤维化等功能性损伤[14]。目前，西医在治疗AHF方面尚缺乏疗效十分确切的治疗方案，而中医依靠辨证论治和整体观念的治疗原则在本病的治疗中取得了确切的疗效。AHF归属中医“酒癖”范畴，中医认为本病的主要原因为嗜酒无度，病理关键为正气虚弱、肝郁脾虚、血瘀成积，治疗应以扶正固本、益气补虚为主要原则。参芪扶正注射液是以党参和黄芪两种中药为主要原料，经现代技术提取、研制而成的中药注射剂，其中党参具有健脾益肺、补中益气之功；黄芪具有益气固表、脱毒生肌之功。二药相互配伍，共奏扶正固本、益气补虚之功。现代药理学研究表明，党参具有抗炎、抗缺氧、抗应激、增强机体免疫力以及修复机体部分损伤的作用[15]；黄芪能够通过增强谷胱甘肽过氧化物酶活性、激活解毒酶系来对肝细胞产生保护作用，黄芪黄酮具有诱导肝癌细胞线粒体死亡的重要作用[16,17]。孙屹峰等[18]研究表明，参芪扶正注射液能够通过对抗脂质过氧化、增强机体抗氧化能力、抑制NF-κB活化以及下调结缔组织生长因子的表达水平来发挥抗肝纤维化的作用。

TGF-β1在促进肝纤维化形成的过程中具有重要的作用，是目前临床已知的致肝纤维化最重要的细胞因子之一，当TGF-β1在局部损伤组织中的表法水平显著上升时，能够激活HSC，促进ECM形成，诱导肝细胞凋亡，因此，TGF-β1水平能够有效反映肝纤维化病情的严重程度[19]。ECM的代谢过程由基质金属蛋白酶(MMPs)和基质金属蛋白酶组织抑制因子(TIMPs)相互调节来完成，具体指MMPs能够促进ECM降解，TIMPs则通过抑制MMPs来阻止ECM降解。研究发现，肝纤维化患者肝组织中的MMPs水平与正常人比较，差异无统计学意义，但TIMP-1表达水平在肝纤维化形成过程中会出现显著上升，是导致ECM大量沉积的重要原因。由此可见，TIMP-1和TGF-β1与肝纤维化的发生和发展具有十分密切的关系。本次研究中，两组治疗后TIMP-1和TGF-β1 水平均较本组治疗前降低，且治疗组TIMP-1和TGF-β1 水平均低于对照组，提示参芪扶正注射液联合还原型谷胱甘肽治疗能够有效抑制AHF患者TIMP-1和TGF-β1细胞因子释放，有利于阻止肝纤维化病程进展，促进肝脏恢复。

HA是基质的重要成分之一，其在肝脏内皮细胞中进行分解，能够有效反应肝纤维化进程；PCIII能反应肝脏内Ⅲ型胶原的合成情况，其表达水平随肝纤维化进程而表现出逐渐升高的趋势；Ⅳ-C是血管基底膜的主要成分之一，当患者出现肝纤维倾向时，Ⅳ-C表达水平会出现升高趋势；LN是细胞外间质中非胶原性结构蛋白的一种，与Ⅳ型胶原结合后形成内皮基膜，诱导肝纤维化形成。因此，HA、PCⅢ、Ⅳ-C、LN4项指标均为临床观测肝纤维化程度的重要指标[20]。本研究中，两组治疗后HA、PCⅢ、Ⅳ-C、LN水平均较本组治疗前降低，且治疗组降低程度更明显，表明参芪扶正注射液联合还原型谷胱甘肽治疗能够显著降低HA、PCⅢ、Ⅳ-C、LN水平，抑制肝纤维化病程进展。血清ALT、AST、TBIL是重要的肝功能指标，本次研究中，两组治疗后ALT、AST、TBIL水平均较本组治疗前降低，且治疗组降低程度更明显，且治疗组总有效率85.7%，显著高于对照组的60.0%，表明参芪扶正注射液联合还原型谷胱甘肽治疗能够显著提高临床疗效，改善患者肝功能。

综上所述，参芪扶正注射液联合还原型谷胱甘肽治疗酒精性肝纤维化，能够抑制患者肝纤维相关指标以及血清TIMP-1和TGF-β1 表达，改善患者肝功能，有助于抑制肝纤维化进展，促进肝纤维化逆转。