吴 媛 王小闯 骆艳妮 张 明 党双锁

腹腔感染(intra-abdominal infections，IAI)是一类危害严重的常见感染性疾病，主要来源于空腔脏器的穿孔或破裂，消化道内容物进入腹腔内引起腹膜炎或腹腔脓肿，严重腹腔感染常合并脓毒症、脓毒性休克，是ICU中第二大致死性病因，最终导致多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，病死率高达10%～40%，预后极差，早期识别感染、控制不良因素并及时干预是影响疾病转归的关键[1]。本研究通过回顾性分析笔者医院重症医学科2014年1月～2017年9月收治的135例发生严重腹腔感染患者的临床资料，探讨影响严重腹腔感染患者预后的危险因素，以期早期识别可能导致治疗失败和死亡的高风险患者，进而及早实施应对措施并改善患者预后。

材料与方法

1.一般临床资料：选取2014年1月～2017年9月在西安交通大学第二附属医院重症医学科住院治疗的135例严重腹腔感染患者为研究对象，其中男性75例，女性60例；患者年龄43～87岁，平均年龄60.12±13.43岁；入ICU当日进行急性生理学与慢性健康状况评分系统(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE)Ⅱ评分，APACHEⅡ评分13～25分，平均20.35±6.47分；基础疾病：高血压病23例，糖尿病34例，高血压合并糖尿病12例，冠心病5例，肿瘤19例，慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)21例。按患者住院28天时的结局分为两组。死亡组：包括院内死亡29例及5例不可避免死亡的自动出院者(随访后确认已死亡)，共34例；存活组：包括好转、好转出院和转入普通病房，共101例。

2.病例纳入标准及排除标准：所有患者均符合2017年北美外科感染协会关于IAI诊治指南的定义和分类方法[1]。脓毒性及脓毒性休克诊断标准依据2016年美国重症医学会(society of critical care medicine，SCCM)与欧洲重症医学会(European society of intensive care medicine，ESICM)联合发布脓毒症3.0定义及诊断标准[2]。排除标准：年龄<14岁；妊娠及哺乳期女性；合并血液病或前3个月内接受皮质激素或其他免疫抑制剂、免疫调节剂治疗者；终末期脏器功能衰竭者，可能成为死亡主因；HIV检测阳性者；ICU停留时间<48h者。

3.研究方法：所有患者在入ICU时均在48h内完成生命体征监测及血液、生化、炎症等指标检测，详细记录其既往病史、个人史等情况，记录患者住院时间，追踪入住ICU起28天时的生存结局。(1)主要记录指标：①基本资料：包括年龄、性别等；②基础疾病；③入ICU时生命体征、APACHEⅡ评分、序贯器官衰竭(sequential organ failure assessment，SOFA)评分、发病至手术时间、初始抗菌药物治疗是否适当，腹腔感染灶处理是否充分，并发症发生情况，是否合并脓毒性休克、可否行肠内营养等;④入院时生化及血气分析指标：包括白蛋白、前白蛋白、淋巴细胞计数、红细胞压积、BUN、Cr；⑤将所有患者按照入住ICU起28天时的生存状况分为存活组和死亡组。 (2)初始抗菌药物治疗不适当[3]：是指经微生物学证实的感染，且在得到病原微生物及其药敏谱前感染并未得到有效治疗。(3)腹腔感染灶处理不充分指存在下列情况之一：①处理不到位，如虽给予引流但引流不畅，需开腹手术却选择保守性治疗，未探究腹腔感染根源仅临床判断后给予经验性引流；②诊断延误，导致处理滞后或失去最佳处理时间或机会。(4)胃肠功能障碍不能进行肠内营养：指腹腔手术后由于正常解剖结构的破坏或术后并发症出现致不能或不耐受肠内营养治疗。

结 果

1.与预后有关的单因素分析：两组严重腹腔感染患者的年龄、呼吸机支持、血肌酐、前白蛋白、APACHEⅡ评分、SOFA评分、腹腔病灶处理、合并脓毒性休克、肠内营养共9项指标间比较，差异有统计学意义(P均<0.05)；性别、合并基础疾病、淋巴细胞计数、血细胞比容、白蛋白、BUN(mmol/L)、Cr(μmol/L)、发病至手术时间、初始抗菌治疗、合并院内感染及术后吻合口瘘在两组间差异无统计学意义(P均>0.05)。血Cr数据为非正态分布，采用两独立样本秩和检验(Mann-WhitneyU检验)，数据见表1。

2.影响严重腹腔感染患者预后的Logistic回归模型分析:由表2可见，对单因素分析有统计学意义的变量进行赋值并进行Logistic回归模型分析，发现APACHEⅡ评分、SOFA评分、腹腔病灶处理(充分/不充分)、肠内营养(是/否)4个指标是影响严重腹腔感染患者早期预后的独立相关因素。

3.建立判断严重腹腔感染患者早期预后的Logistic回归模型：根据Logistic回归分析结果，得到回归方程为Logit (P)=-2.946+2.130X4+2.887X5+1.856X7+1.606X9，函数中X4：APACHEⅡ评分≥20；X5：SOFA评分≥9；X7：腹腔病灶处理不充分；X9：未进行肠内营养。函数值越大，病死率越高；函数值越小，病死率越低。

表1 预后相关因素分析

讨 论

IAI的发生与腹腔内空腔脏器穿孔或破裂直接相关，导致感染源侵入腹腔内、腹膜后和腹腔脏器，多发生于消化道穿孔、破裂及肠吻合口破裂合并的继发性腹膜炎，也可能是发生在原发性或继发性腹膜炎治疗失败后的复发性腹膜炎或持续性腹膜炎[4]。腹腔感染所致肠道屏障功能障碍是外科重症患者较常见的并发症，也是导致脓毒血症的重要原因。尽管现代外科学、抗感染治疗及脏器功能支持技术等现代医学手段取得了长足的进步，但严重腹腔感染仍是危重症患者死亡的主要原因之一。因此，寻找容易获得且敏感的临床指标早期预测严重腹腔感染患者的死亡风险从而进行早期干预显得尤为重要。

表2 严重腹腔感染患者早期预后的Logistic回归分析

本组病例研究显示，ICU收治的135例严重腹腔感染患者病情危重，所有患者APACHEⅡ评分平均20.35±6.47分，死亡组患者APACHEⅡ评分更是高达23.51±5.12分，说明随着患者病情严重程度评分的增加其病死率也升高，这一点与Suh等[5]研究结果一致。本组研究中所选用的临床指标均容易获得，符合对病情进行早期判断的需要。通过单因素分析两组腹腔感染患者的年龄、呼吸机支持、血肌酐、前白蛋白、APACHEⅡ评分、SOFA评分、腹腔病灶处理、合并脓毒性休克、肠内营养共9项指标间比较，差异有统计学意义(P均<0.05)。进一步的Logistic回归分析结果发现，APACHEⅡ评分、SOFA评分、腹腔病灶处理不充分、未进行肠内营养4项指标是影响腹腔感染患者预后的独立危险因素。

APACHEⅡ评分和SOFA 评分作为目前国内外ICU应用最为广泛且具权威的危重病病情评价系统，其对于预后预测的效能已被普遍认同[6～8]。研究证实，APACHEⅡ评分与脓毒症患者的预后具有良好的相关性[9]。本研究也证实 APACHEⅡ评分和SOFA评分分值越高，患者病情越重，死亡风险越大，APACHEⅡ评分≥20分及SOFA评分≥9分别是严重腹腔感染患者预后不良的危险因素，与Hynninen等[10]的研究一致。

腹腔感染灶的处理是腹腔感染治疗的关键，若感染灶清除不充分，会导致肠黏膜屏障功能障碍，肠道细菌移位，引发脓毒症甚至脓毒性休克，即使给予及时的器官功能支持治疗和足量足疗程抗感染治疗仍无法降低患者的病死率。本组病例分析显示，存活组严重腹腔感染灶处理不充分的患者比例明显小于死亡组。本组病例Logistic回归分析亦证实，腹腔感染灶处理不充分(OR=6.846，P=0.044)是影响严重腹腔感染患者早期预后的独立危险因素。因此，一旦腹腔感染诊断明确，要立即给予感染灶的处理治疗，直至充分清除，否则会增加死亡风险[11,12]。

国内相关研究认为，恢复胃肠道功能是治疗腹腔感染的重要措施之一[13,14]。多年来，因胃肠道功能多而复杂，难以评价，国内外报道的有关多脏器功能衰竭的标准均未对胃肠道功能障碍进行明确阐述，对胃肠道功能障碍的诊断和评价缺乏统一的标准。针对这种情况，欧洲重症医学会于2012年在循证医学的基础上结合专家意见，将危重患者因自身急性疾病导致的胃肠道功能障碍定义为急性胃肠道损伤(acute gastrointestinal injury，AGI)，并制定相应的AGI分级标准，以警示临床医师早期发现并积极处理。在临床上也观察到胃十二指肠疾病患者预留鼻空肠营养管或空肠造瘘管，术后能早期开展肠内营养者预后较好。本组研究显示，严重腹腔感染的患者未进行肠内营养的死亡风险明显增高，Logistic回归分析证实，未能进行肠内营养(OR=4.983，P=0.003)是影响腹腔感染患者预后的独立危险因素。

本研究发现，根据Logistic回归分析结果得到回归方程,Logit(P)=-2.946+2.130X4+2.887X5+1.856X7+1.606X9。Logit(P)值越大，病死率越高；Logit(P)值越小，病死率越低。该模型可作为判断严重腹腔感染患者早期预后的可靠模型。

综上所述，较高的APACHEⅡ评分及SOFA评分、腹腔病灶处理不充分、不能进行肠内营养是影响复杂腹腔感染患者早期预后的独立危险因素。通过动态监测APACHEⅡ评分及SOFA评分、及时充分处理腹腔感染灶、尽早进行肠内营养，及时对腹腔感染患者进行综合评估，以期改善ICU严重腹腔感染患者的早期预后。