王 晓，魏秀红，张秀霞，李林坤，沈 娇，林 芳，郭杰敏

(1.潍坊医学院护理学院，山东潍坊 261053；2.山东省潍坊市人民医院胸外科 261041； 3.山东省潍坊市人民医院放射科 261041)

经外周置入中心静脉导管(PICC)尖端位置在临床实践中起着至关重要的作用。美国静脉输液护士学会(INS) 输液治疗实践标准推荐:PICC尖端应位于上腔静脉(SVC) 的下1/3段，靠近SVC与右心房交界(CAJ)处[1]。PICC尖端位置过高易引起静脉血栓[2]，位置过低会增加心律失常等风险[3]。PICC置管后胸部X射线检查仍是尖端定位的“金标准”，但是在胸片上无法直接观察SVC和CAJ的位置。有研究报道，腔内心电图作为一种新的PICC尖端定位技术，在定位准确性和精确性上要优于胸部X线片[4-6]。本研究以腔内心电图指导导管尖端定位为基础，胸部CT 多平面成像测出气管隆凸至CAJ的距离为金标准，评估胸片上不同影像学标志与导管尖端最佳位置的关系，为PICC尖端定位提供客观依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017年4月至2018年2月在潍坊市人民医院行PICC置管的573例患者。其中，男277例，女296例；年龄29～71岁，平均(39.96±10.02)岁；身高1.55～1.83 m，平均(1.64±0.08)m；体质量53.5～70.0 kg，平均(61.88±3.02)kg。纳入标准：知情同意并签署知情同意书；年龄大于或等于18岁；置管前或置管当天行胸部增强CT。排除标准：肺心病，心房颤动，带有心脏起搏器等影响P波监测；胸廓畸形，脊柱侧弯；有大量胸腔积液和心包积液。

1.2方法

1.2.1使用仪器 4Fr的三向瓣膜式PICC导管(美国巴德公司)，四导联心电监护仪(深圳科曼公司，型号：C100)，PICC专用超声仪(美国巴德公司，型号：Site-Rite5)，Siemens Definition Flash双源CT(德国西门子股份公司)。

1.2.2治疗方法

1.2.2.1PICC的置入 严格按照超声引导联合塞丁格穿刺的指南行PICC置管术。置管前嘱患者平卧，胳膊外展90°，采用“横L法”测量体表预测长度并监测患者体表心电图[7]。当导管送至“预测长度-2 cm”时，建立腔内心电图，若观察到P波振幅增高则继续送管，P波未变化则调整肢体位置重新送管，待出现负向P波时则停止送管，回撤0.5～1.0 cm，固定导管，行后前位胸部X射线检查。所有的置管操作均由1名置管经验丰富的护士完成，并由1名助手协助配合。

1.2.2.2数据测量 在PACS工作站上打开胸部CT扫描图，采用CT多平面成像(MPR)确定气管隆凸和CAJ的位置，并测量两者之间的垂直距离；用同样的方法测量胸椎单元的高度，即1个胸椎单元的高度为气管隆凸下两个相邻椎体(包括椎间盘间隙)之间的长度，也就是测量从1个椎体的下端至相邻椎体下端的距离[8]。在573例患者的胸片上分别测量并记录以气管隆凸、胸椎单元、前肋、后肋计数时导管尖端的具体位置。以上数据由两位影像科主治医生独立进行测量，取均值。

1.2.2.3PICC尖端位置的判断 以胸部CT上隆凸至CAJ之间的垂直距离与胸片上导管尖端与气管隆凸垂直距离的差值作为胸片上PICC尖端定位的金标准，其差值在-5～20 mm定义为最佳位置，>20 mm定义为有效位置，<-5 mm和在隆凸水平以上定义为危险位置。

2 结 果

2.1PICC尖端定位情况及CT定位图上CAJ与隆凸的关系 根据PICC尖端定位的金标准，最佳位置、有效位置和危险位置所占比例分别为75.4%(432/573)、15.2%(87/573)、9.4%(54/573)。胸部CT测得隆凸至CAJ间的距离为(45.4±8.2)mm，95%CI为29.3～61.5 mm；对应(2.0±0.4)个胸椎单元，95%CI为1.2～2.8个胸椎单元 。

2.2PICC尖端处于最佳位置时胸片上对应的影像学标志 根据PICC尖端定位标准，导管尖端处于最佳位置时，右侧第7～8后肋肋间隙，右侧第3～4前肋肋间隙，气管隆凸下1～2个胸椎单元及气管隆凸下20～40 mm对应的导管尖端最佳位置所占比例较高，导管尖端最佳位置在2个胸椎单元以下者占47.9%，见表1。

表1 PICC尖端处于最佳位置时胸片上对应的不同影像学标志(n=432)

2.3不同影像学标志判断PICC尖端位置的价值 根据CT所测数据和表1所示PICC尖端最佳位置不同的影像学标志所占比例确定了导管尖端最佳位置的范围，即第7、8后肋及其肋间隙，第3前肋及第3、4前肋肋间隙，隆凸下1.2～2.8个胸椎单元，气管隆凸下29.3～61.5 mm。上述不同影像学标志的定位区间对PICC尖端位置判断准确性的比较结果如下：4种不同影像学标志ROC曲线下面积(AUC)均大于0.5，表明其对定位PICC尖端位置均有诊断价值。胸椎单元的AUC最大，准确率、灵敏度和特异度最高，定位效果最好；气管隆凸在定位准确率、灵敏度、特异度和AUC上仅次于胸椎单元，也具有较高的定位效果；前肋、后肋的AUC为0.7～0.9，灵敏度、特异度均低于气管隆凸和胸椎单元，定位效果中等，见图1和表2。

表2 不同影像学标志对PICC尖端位置诊断价值的比较

图1 4种不同影像学标志判断PICC尖端位置的ROC曲线

3 讨 论

PICC尖端最佳位置一直存在争议。绝大多数研究认为PICC尖端最佳位置应位于SVC的中下1/3端和CAJ处[1]，但欧洲的相关指南认为导管尖端也可位于右心房上方(CAJ下方2 cm内)[9-10]。目前，临床上仍以胸片判断导管尖端位置，但在胸片上无法观察SVC和CAJ的准确位置，只能依靠影像学标志间接判断PICC尖端位置。CAJ附近压力小，血流量大，PICC尖端可随血流动力学方向在血管内漂浮而不会撞击血管壁，降低了静脉炎、静脉血栓的发生率，同时也避免了心包压塞的发生[11]。CAJ作为导管尖端定位的一项重要解剖标志，可通过胸部CT观察得到，而气管隆凸在胸片和胸部CT图上都能清晰可见。所以，本研究以CT上隆凸至CAJ的距离与CXR上隆凸至导管尖端的距离之差作为判断PICC尖端位置的金标准，将导管尖端最佳位置定义为CAJ上方20 mm和下方5 mm，以保证PICC置管患者的安全。

在我国，常用的影像学解剖标志有前肋、后肋、气管隆凸、胸椎单元等，但是不同医院在胸片定位标志的选择及判断标准上各不相同[12]。本研究以不同影像学标志定位PICC尖端最佳位置，结果显示右侧第7、8后肋及其肋间隙达到最佳位置的比例较高，故将其作为后肋导管尖端最佳位置的定位区间。右侧第3前肋与第4前肋达到最佳位置的比例相近，但考虑到第4前肋作为定位标志会导致导管尖端达到危险位置的比例增加，所以将右侧第3前肋及其第3～4前肋肋间隙作为前肋PICC尖端最佳位置的定位区间。胸片结果显示有47.9%的患者导管尖端最佳位置超过气管隆凸下2个胸椎单元，这说明了以气管隆凸下2个胸椎单元作为导管尖端最佳位置的临界点会降低导管尖端到达最佳位置的比例，综合考虑胸片上导管尖端最佳位置与胸椎单元的关系和CT定位图上气管隆凸下CAJ所对应的胸椎单元的95%CI，本研究将隆凸下1.2～2.8个胸椎单元作为导管尖端最佳位置的定位参考。与胸椎单元一样，将气管隆凸下29.3～61.5 mm作为气管隆凸下的另一定位区间。

ROC曲线分析显示，胸椎单元和隆凸的AUC明显大于前、后肋，且胸椎单元的AUC最大，灵敏度、特异度和准确率也最高，具有较高的诊断价值，由此可见胸椎单元在PICC尖端定位中具有较高的可靠性。有文献报道气管隆凸下0.9～2.1个胸椎单元判断PICC尖端位于理想位置的准确率为92%[13]，其定位准确性与本研究结果(92.8%)一致。胸椎单元作为气管隆凸到CAJ之间的相对测量值，在一定程度上可以缩小脊柱对个体间的差异，减少了身高、年龄、性别等因素对尖端的影响[8]。MAHLON等[14]认为气管隆凸作为判断PICC尖端位置的影像学标志具有较高的稳定性和准确性，其受患者呼吸和观察者视差的影响较小，对胸片质量要求低，且在胸片上很容易辨别。本研究发现气管隆凸下2.9～6.2 cm在判断导管尖端最佳位置上也具有较高的准确性，与CHIN等[15]通过微创心脏手术视野下测量的气管隆凸至CAJ距离的95%CI一致。但是，梁明柱等[13]通过胸部CT测得气管隆凸下21.5～48.5 mm可作为判断PICC尖端位置的标准，定位准确性只有72%，与本研究结果(84.6%)有一定差异，这可能是因为受到定位区间的选择、个体间变异、地区差异等的影响。

目前临床上以前、后肋作为导管尖端定位标志的比较多，其原因主要是因为PICC置管操作者多数为高年资护师，他们对影像学解剖标志不是很熟悉，而前、后肋较容易辨别。张秀霞等[16]在手术直视下定位PICC尖端理想位置，发现91.2%对应第3、4前肋之间，84.4%对应的胸椎位于第7、8胸椎间隙的水平。但也有文献报道,右侧第6、7后肋间隙作为PICC术后胸片上导管尖端理想位置的定位标志为宜[17]。本研究考虑到定位标志与中心静脉的结构在部分患者中的对应关系可能会出现异常，将第3前肋及第3～4前肋肋间隙和第7、8后肋及其肋间隙作为前、后肋的定位区间。ROC曲线分析显示，前、后肋在导管尖端位置上的诊断价值一般，其灵敏度和特异度也不高。这可能是因为肋骨扁而薄,前肋和后肋相互重叠,再加上肺纹理及肩胛骨的重叠，同时部分重症患者不能配合。此外,未钙化的肋软骨密度虽稍高于周围肌肉组织密度,但仍不能在普通胸片上显示,使前、后肋在胸片上受观察者视差的影响较大[18-19]；而后肋位置靠后，PICC导管在后肋的前方，PICC尖端位置可随胸片中心线的变化而投影在后肋的不同位置[20]。

MAHLON等[14]和尤佳等[21]发现仰卧位和站立位下PICC尖端偏移程度无明显差异，本研究虽然以胸部CT多平面成像测出气管隆凸至CAJ的垂直距离与胸片上气管隆凸至导管尖端距离的差值确定导管尖端最佳位置，解决了胸片不能精确判断PICC尖端位置的问题，但是仍然存在一定的局限性。(1)研究对象主要针对山东地区，是否适合其他地区有待进一步验证。(2)各解剖标志的定位区间在指导PICC尖端定位的安全性上有待进一步证实。(3)多个影像学标志联合使用能否提高导管尖端最佳位置的诊断价值仍需进一步研究。

综上所述，气管隆凸可作为定位PICC尖端位置的可靠影像学标志，气管隆凸下1.2～2.8个胸椎单元可作为判断PICC尖端最佳位置的参考范围。