崔海明 汤晔华 万文婷 杨靖 张家友 廖德宁

尼非卡兰是一种新型Ⅲ类抗心律失常药物,能够选择性阻滞钾离子通道,目前主要用于其他药物无效或不能使用的情况下危及生命的室性心动过速、心室颤动。有研究显示,尼非卡兰对非持续性心房扑动(简称房扑)、心房颤动(简称房颤)具有明显转复效果[1－2],但尚未见有该药对持续性房颤射频消融术终房颤仍然持续者的转复效果的报道。笔者旨在探讨尼非卡兰转复渐进式导管射频消融术终未能转复的持续性房颤的效果及其影响因素。

1 资料与方法

1.1 病例选择 回顾性分析2016年4月至2018年3月连续入院行射频消融治疗的持续性房颤患者,共38例。纳入标准:①心电图或者动态心电图确诊为房颤,持续时间≥7天;②知情同意入组行射频消融术,必要时应用尼非卡兰复律;③入组前停用抗心律失常药物≥5个半衰期,术中未应用其他抗心律失常药物,如伊布利特、胺碘酮和普罗帕酮等。排除标准:①合并急性冠状动脉综合征;②纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅲ～Ⅳ级;③血钾水平＜3.5 mmol/L;④QTc间期≥440 ms;⑤未控制的高血压(收缩压＞180 mm Hg和/或舒张压＞110 mm Hg)或收缩压＜90 mm Hg;⑥术前超声或计算机断层扫描心房成像检查发现左房血栓;⑦合并扩张型心肌病、甲状腺功能亢进或严重肝肾功能不全;⑧出血性疾病、全身感染或慢性消耗性疾病晚期。

1.2 消融和复律 在三维电解剖标测系统(Carto 3)指导下对所有患者行双侧肺静脉隔离术,同时附加左房顶部和二尖瓣环峡部线性消融,如房颤未能终止,则标测和消融复杂碎裂电位。对消融术终仍未转为窦性心律的患者给予单剂量尼非卡兰静脉注射进行药物转复,将50 mg尼非卡兰溶于0.9%氯化钠注射液50 ml中,浓度为1 mg/ml,负荷剂量为0.3 mg/kg,5 min注射完毕,若未注射完毕即转为窦性心律,则停止注射,并记录注射时间和注射剂量;若注射完毕仍未转律,则观察至给药后30 min,观察期内转成窦性心律,视为转复成功;用药30 min后未能转复者视为转复失败,静脉麻醉后给予同步直流电复律。

1.3 药品及仪器 盐酸尼非卡兰注射液,规格:每瓶50 mg,四川百利药业有限责任公司生产;心脏多导电生理仪采用Labsystem pro系统(巴德,美国);三维电生理标测采用Carto 3系统(强生,美国);消融电极采用SMART TOUCH盐水灌注消融电极(强生,美国);标测电极采用LASSO NAV环形标测电极(强生,美国)。

1.4 分组和观察指标 根据是否应用尼非卡兰分为药物组和对照组,比较两组性别、年龄、体重、房颤持续时间;是否伴有高血压、冠心病、糖尿病、脑梗死;左房内径(LAd)、左室射血分数(LVEF)、手术时间、超敏C反应蛋白(HsCRP)、B型尿钠肽(BNP);丙氨酸转氨酶(ALT)、血清肌酐(Cr)等。应用尼非卡兰的患者根据是否转律成功分为有效组和无效组,比较两组年龄、性别、体重;房颤持续时间;是否伴有高血压;LAd、LVEF、QTc间期,并发症等。

1.5 统计分析 计量资料由均数±标准差表示,应用t检验进行比较。计数资料采用频数和百分率表示,采用卡方检验进行比较。静脉注射尼非卡兰前后平均血压和转复后不同时段QTc间期应用配对T检验进行比较。以P＜0.05认为差异有显著性,所有数据均应用SPSS22.0软件进行统计学分析。

2 结果

符合纳入标准的38例持续性房颤患者,年龄(66.9±8.4)岁,经过渐进式导管消融,其中15例转为窦性心律(男11例,女4例),纳入对照组;23例仍为房颤律(男16例,女7例),纳入药物组。两组间性别、年龄、体重、房颤持续时间、伴随疾病、LAd、LVEF等无明显差异。HsCRP、BNP、ALT、Cr均无统计学差异。药物组手术时间长于对照组(P＜0.05),表1。

对药物组患者,采用尼非卡兰静脉注射进行药物转复,其中14例成功转为窦性心律,转复率60.9%,从给药至房颤终止的时间为2.5～14.5 min,平均时间为(7.3±3.3)min。与9例尼非卡兰复律失败者比较,14例尼非卡兰复律成功者的房颤病程较短,LAd较小(P＜0.05),表2。性别、年龄、体重、左心功能和QTc变化等方面无明显统计学差异。23例用药前后血压无明显变化,转律瞬间有长间歇出现(图1),最长达6.0 s,无意识丧失和阿-斯氏综合征发作。其中1例出现频发室性早搏,持续约2 min,转律后室性早搏消失。

表1 两组临床情况比较

表2 尼非卡兰复律有效与无效者临床情况比较

3 讨论

本研究显示,持续性房颤经采用以肺静脉电隔离为基础,辅以线性消融或/和碎裂电位消融的渐进式消融治疗后,仍有60.5%(23/38)的患者不能在术终转复为窦性心律,此时需给予直流电或药物复律。直流电复律快速、有效,但需要静脉麻醉、输出功率大时可能会引起皮肤灼伤和心肌损伤,个别甚至会诱发急性肺水肿[3－4];此外,电复律引起的肌肉抽动常导致定位系统移位,影响可能需要进行的补充消融。药物复律虽然可避免电复律诸多缺点,但药物复律时间长,成功率低,具有延长QTc间期、抑制窦房结功能等促心律失常(如窦性停搏、尖端扭转性室性心动过速)作用。

尼非卡兰是Ⅲ类抗心律失常药物,主要阻断快速延迟整流钾电流(IKr)[5],能有效抑制电风暴[6]和无脉性室性心动过速[7]。该药对钠、钙离子通道无明显作用,故不影响心肌细胞除极和传导速度,无明显负性肌力作用,极少引起低血压和心动过缓。1999年在日本上市后,主要应用于“其他药物无效或不能使用的情况下危及生命的室性心动过速、心室颤动”。2014年以相同适应证在我国获得批准上市,但迄今临床实际应用尚少[8]。

与胺碘酮、依布利特等不同,尼非卡兰仅延长心房动作电位时程和有效不应期,对心房间传导无影响[9];临床研究显示其有利于预防阵发性房颤的发作[10];两项有关持续性房颤直接电复律失败患者的临床研究中,给予单次负荷剂量静脉尼非卡兰后,可显著提高再次电复律的成功率至75%～92.9%,并可降低除颤阈值[2,11]。

基于以上尼非卡兰的电生理特性及其在持续性房颤电复律中的临床研究,笔者探索尼非卡兰在射频消融术终持续性房颤的转复效果,对经渐进式消融术后未能转复的持续性房颤患者,给予单剂量(0.3 mg/kg)尼非卡兰静脉注射,结果显示其复律有效性达60.9%(14/23),仅个别患者用药后出现频发室性早搏及复律瞬间长间歇,均自行缓解,无尖端扭转性室性心动过速等严重室性心律失常发生,提示对于渐进式射频消融术终仍然持续的房颤,单剂量静脉尼非卡兰是较安全和有效的药物复律选择。

与9例尼非卡兰复律无效者比较,14例尼非卡兰复律成功者的房颤持续时间较短,LAd较小,提示房颤持续时间和左房大小可能是影响尼非卡兰复律效果的临床因素。

本研究局限性:首先病例数较少,可能存在选择偏倚;其次,受手术时间所限,仅观察单剂量尼非卡兰药后30 min内转复情况,未能观察其延长时间、持续给药的复律效果。