李明英 刘巧云 薛炜

1 背景

人类的嗓音是在发声中枢控制下由各发音器官协调作用完成，是生理性呼吸活动转化为物理性发声活动的产物[1]。嗓音是言语中的超音段部分，包含音长、音调、音强、重音、节奏、语速、音质及音色等[2]。听障儿童由于基底膜及毛细胞损伤，导致耳蜗频率分辨能力降低，不能有效对言语声中的音调、响度、语调及清晰度进行加工分析[3]；且由于缺乏听觉反馈，缺失对声音的高低、大小，嗓音的嘶哑或粗糙等感知，加之异常的呼吸或发声习惯，容易产生嗓音问题[2，4，5]。与健听儿童相比，听障儿童的言语嗓音主要存在音色不佳、语调不准或缺乏语调等特点[6]。嗓音问题普遍存在于听障儿童中。因此，标准、规范、全面的嗓音评估和专业、精准的嗓音治疗对改善听障儿童的嗓音非常重要。

《国际功能、残疾和健康分类(儿童与青少年版)》（international classification of functioning， disability and health， children and youth version， ICF-CY）运用同一种字母数字编码系统，对广泛的有关健康的信息（如诊断、功能和残疾状态等）进行编码，同时强调从身体结构与功能、活动和参与能力及相关环境因素等方面系统、全面地评价个人健康状况，注重儿童身体发育特征，关注个体因素及生活环境因素的影响[7]。已有研究探索了ICF-CY在自闭症[8，9]、脑瘫[10～12]及智力障碍[13]等特殊儿童评估和康复训练中的应用，但鲜有研究者将ICF-CY应用于听障儿童嗓音评估与干预中。本研究基于ICF-CY理论框架，对1名学龄听障儿童进行嗓音评估和干预，以期全面有效地评价其残疾状态，制订具有针对性的康复方案，为听障儿童言语嗓音评估和干预提供新思路。

2 材料与方法

2.1 一般性材料

王某，男，汉族，2006年12月15日出生，家庭语言环境为普通话和河南方言。母亲孕期39周，怀孕期间无患病、服用药物及其他异常情况；顺产，生产过程无其他异常。儿童出生6天后患病，病愈后双耳轻度听力损伤，未配戴助听器，生活和学习未出现异常。2019年6月，复诊为高频听力损失，并双耳验配助听器。随后在小小虎幼稚园接受言语语言康复，训练周期为每周5次，训练时间1小时。

2.2 基于ICF-CY的评估方法

笔者基于ICF-CY理论框架，对该儿童的生理结构、功能、活动、参与和环境5部分内容进行检查和评估。身体结构涉及头面部发育和发声器官的结构；功能涉及听觉功能、嗓音产生、嗓音音质及语言认知等方面；活动包括评估时的嗓音功能及学习情况；参与主要是与人（母亲）交流时的嗓音功能；环境因素主要包括家庭语言环境、家庭社会经济水平、家庭环境、人际交往等方面。该检查表基于ICF-CY的分类及限定值，每项目通过设置ICF限定值（0、1、2、3、4）进行量化。以平均数值2为分界值，得分＜2分为轻度障碍，=2分为中度障碍，得分≥3分为重度障碍。

采用《儿童语音识别能力评估（孙嘉斌）词表[14]》对儿童进行语音识别能力评估。采用实时言语测量仪（S1）和嗓音功能检测仪（V1）（Dr.speechTM)评估儿童的嗓音功能，采样频率为44100 Hz。录音时麦克风倾斜角度为45o，距离口部10 cm。分析儿童言语嗓音各项参数，并计算ICF转换值。

2.3 基于ICF-CY的干预目标及方法

儿童语言和认知水平基本和同龄普通儿童一致，目前干预的重点主要是减少粗糙声和嘶哑声，改善发音习惯及嗓音音质。

干预目标及方法 基于ICF-CY的理论框架的评估结果，结合常规的嗓音治疗方法对儿童进行嗓音干预，同时嘱家长按照家庭康复指导为儿童进行康复训练，强化和巩固康复治疗效果。鼓励儿童建立用听觉和视觉监控自己嗓音的意识。①言语嗓音：通过实时反馈治疗（嗓音Jitter反馈训练和嗓音Shimmer反馈训练）和放松训练（发声放松训练和张嘴法），结合喉部按摩法和吟唱法等改善音质异常的训练方法减少儿童的粗糙声和嘶哑声。②发音习惯：通过重读治疗（行板节奏一）和听觉反馈方法让儿童建立说话缓慢的意识，降低儿童的言语速率。

干预周期为每周5次，干预时间为每天上午10点～11点。干预前，康复师与家长交流前一天家庭康复的情况或效果；干预时，针对家长提出的问题优先解决或训练，再按照计划对儿童实施康复训练；干预结束后，康复师指导家长当天的家庭康复内容。不管是在康复师干预过程中，还是指导家庭康复训练时，康复师都应帮助和鼓励儿童建立听觉自我反馈意识。

3 结果

3.1 基于ICF-CY的评估结果

3.1.1 生理结构检查 儿童头面部和发声器官结构发育正常。经医学检查及主观评估，其视力无异常，外耳、中耳及内耳结构无异常。

3.1.2 功能评估 ①听觉功能评估 儿童裸耳听阈为左耳62.5 dB HL，右耳65 dB HL；助听听阈左右耳均为43.75 dB HL，助听器补偿效果为适合。语音均衡式识别能力评估，声母和韵母正确率均为100%。②嗓音功能评估 主观评估结果：儿童说话声大，说话时舌头挛缩在口腔的中后部，说话听感不舒适。客观评估结果：儿童嗓音音质存在中度损伤，有中度的粗糙声和嘶哑声（见表1）。③语言及认知能力评估 语言能力正常，模仿句长为19个字，自然情况下平均句长为11个字；能连贯讲述3个环节以上的事件，且能主动与人交谈，在同一话题上维持5轮以上。认知能力正常，能感知和理解声音的大小、快慢和高低，能发现和意识到自己嗓音的异常，能通过元认知和听反馈监控自己的嗓音。

3.1.3 活动 ①复述情况下的嗓音功能 儿童在评估时，当复述或自主产生单个音节时，听感自然、舒适，但是当延长音节时长时，声音会有“抖”的现象，而且有鼻音；当儿童复述2～3个字词语时，听感比较自然，但是面部表情不自然，感觉很费力；复述句子存在“吞音”的情况，且语速较快。另外，儿童在复述句子时，舌运动抖动频繁，清晰度和可懂度比词语复述情况差。②学习情况 儿童的学业成绩在班级里排名中等偏上。儿童喜欢阅读，而且涉猎很广，经常跟老师交流课外知识，而且在评估和日常训练时，儿童的求知欲和自尊心也很强，经常询问老师训练的原理是什么，这样训练可以帮助自己哪方面能力的提高，以及自己的表现是否良好、是否有提高等。

表1 个案嗓音产生和音音质评估结果

3.1.4 参与 该儿童主要由母亲照顾，母亲主诉儿童性格较外向，愿意主动与他人沟通和分享。主要沟通方式为口语，能够灵活自如地与他人进行沟通交流。母亲表示虽然有时听不清儿童的部分发音，但能通过儿童后期的解释或补充说明理解其话语。儿童在日常生活中，表达和理解没有问题，但是语言不清晰，而且语速快，停顿少，声音较大。另外，儿童朗读课文时没有抑扬顿挫的语气变化，语速会经历由正常到急促的变化。

3.1.5 环境因素 家庭成员有祖父母、父母和姐姐。父亲是高速公路建设工程师，经常不在家；母亲是教师；姐姐是研究生；祖父母退休在家。家庭语言环境以普通话和河南方言为主，家庭经济水平处于中等水平。在学习和生活中，儿童虽然说话听感不自然，但其和家长表示未受到同学、老师或相关亲友的嘲笑。

3.1.6 评估小结 基于ICF-CY的理论框架的评估结果显示，儿童在与嗓音有关的身体结构方面并无异常。在功能方面，助听器补偿效果为适合，词语识别率为100%；嗓音音质存在中度粗糙声和嘶哑声；语言及认知功能正常。在活动方面，儿童学习良好；儿童嗓音表现出语速较快、声音粗糙、嘶哑、发声费力等特点。在参与方面，儿童母亲表示儿童说话声音不清楚、语速快、停顿少、声音大、朗读课文没有语气变化，但是不影响交流理解。环境方面，儿童家庭氛围良好，人际交往正常，母亲对儿童康复期望值较高、十分配合康复师的家庭康复指导，儿童对自己要求较高、求知欲和康复需求旺盛，这对儿童康复训练十分有利。

3.2 基于ICF-CY的干预结果

经过7周康复训练后，儿童的嗓音音质得到很大程度的改善，基本不存在嘶哑声和粗糙声。儿童的发音习惯有一定程度的改善，在复述词、短句或朗读段落时，会有意识地控制自己慢慢说话，听感比较舒适和自然；但任务难度一旦提升，如复述长句或朗读短文时，语速会慢慢变快。在有老师提醒和示意情况下，儿童会自我修正。如果在轻松自然地聊天中（没有提示），儿童仍会不自觉地出现错误发音和语速快的问题。据母亲和姐姐的反馈表示，儿童的发音情况较康复前有很大改善，主要表现为清晰度明显提高，语速减缓。

4 讨论

Valero等[15]对62名听障儿童的嗓音音质进行研究，发现听障儿童基频（F0）、基频微扰（jitter）、振幅微扰（shimmer）显著高于健听儿童。Baudonck等[16]对比了听障儿童与健听儿童的嗓音音质，发现听障儿童嗓音音质在主观听感上存在轻度嘶哑、粗糙和发声紧张问题。胡金秀等[4]对3～6岁听障儿童嗓音音质进行研究，发现听障儿童发声时声带振动速度快、闭合快且激烈，声带振动的稳定性和规律性较差。另外，万勤等[17]对3～6岁听障儿童和健听儿童的嗓音声学特征进行比较，发现听障儿童发声时更容易出现音调过高、音调变化过大和粗糙声。

与健听儿童相比，听障儿童由于听觉反馈缺乏，发声方式错误未得到及时纠正等原因，易出现起音异常、音质异常等嗓音问题[2]。听力补偿第1年的听障儿童嗓音容易产生粗糙声[18]，传导性耳聋儿童的嗓音表现为嘶哑声[19]。本个案出生后6天患病，病愈后听力轻度损失，但在成长和学习过程中，儿童未表现出听不见或听不懂别人话语的情况，加之家长认为配戴助听器可能会受到歧视，因此家长及儿童本身对此并不重视甚至还有些逃避。导致儿童未能及时验配助听器改善听力状况，及时干预以预防嗓音问题的产生，进而造成了儿童的嗓音问题和短时间内难以彻底改善的错误发音习惯。

本文将ICF-CY应用于儿童康复的步骤[20]对1名学龄听障儿童的言语嗓音进行结构、功能、活动、参与及环境因素全方面的评估和分析，尽可能多元、生态、客观地反映儿童健康或功能情况；根据评估结果确定儿童结构和功能的损伤程度、活动和参与的受限程度、环境及个人因素的利弊情况，以此制订干预计划并进行家庭康复指导；在干预过程中实时监控并及时调整康复训练的内容和进度，以最大程度地解决或改善儿童在身体结构、功能、活动、参与及环境等不同层面的问题。基于ICFCY的嗓音评估能全面地反映儿童嗓音功能损伤、活动参与受限的程度和原因，对针对性的干预治疗提供了有效的指导，在为期7周的嗓音治疗后，儿童的音质得到了很大程度的改善。