李建国 吕 畅 赵 茜 郭 慧

临床医学教育之父奥斯勒说过：医学本身是一门关于“不确定性”的科学和艺术[1],决定了临床思维具有不确定性[2]，因此，临床医疗工作具有很大的不可预知性和不确定性。过去，人们对于医学的不确定性的认识不足，对临床思维的不确定性认识更是肤浅，由此造成的危害不在少数。深刻认识医学的不确定性，才能心怀敬畏，理解并自觉实践临床思维的不确定性,从而以更为审慎的态度对待临床实践。医学的本质目的是抵御致命性疾病、减轻病患痛苦等[3],即使治不好病，也以不伤害病人的生命为前提。因此，遵循医学的本质目的，临床思维的第一原则是保障病人生命安全[2],即首先除外威胁生命的病症，这也是应对临床思维不确定性的首要方法。

1 临床思维不确定性的形成

1.1 医学知识的不确定性

我们生活在一个充满了不确定性的世界中，无论是客观世界、社会世界，还是在探索世界过程中形成的知识都充满了不确定性[4]。医学更是如此，医学本身的运动状态和发展演化存在着客观世界本身的不确定性；医学的对象是人，人类认识和改造客观世界过程中，知识的积累和发展极大地影响和改变着人类的日常活动，例如，生产生活方式、交往方式和思想观念,形成了医学世界的不确定性。由于以上的不确定性,人们在医学客观世界和社会世界的探索过程中形成的知识也必然充满不确定性,不只是人的认识活动局限所致，而未来医学知识的增长也是不可预料的[5]。因此，医学及医学知识的不确定性，是不以人的主观意志为转移的客观存在。

任何医学知识的产生都有其背景，都存在于一定的时间、空间、价值观念、文化传统等因素之中，医生在学习与应用医学知识的过程中，也无法脱离个人的经验、背景、情感等，并且加入了自己的理解和不自觉的加工[5]。

大量的不确定性医学知识构成人们对医学认识的不足或信息不全面，也造成临床思维不确定性。据经典医学书籍记载，现有病种已达40 000种之多，由于不同疾病有不同的分期和分型，在不同的人群有异体性、异质性和疾病的异现性，构成了医学的更为复杂性[3]。因此，不存在绝对客观的、普遍适用的、纯粹的医学知识。

1.2 临床思维实践的不确定性

在临床实践中，临床思维不确定性表现之一是客观的不确定性。病人疾病的发生、发展，病人身体条件、患病器官和功能的变化都存在不确定性。

医学的一般规律无论多么完善，在每一个病人身上的表现会有所不同，都无法覆盖到每一个单独的个体。当前，医学的发展突飞猛进，各种检查手段推陈出新, 无疑提高了临床决策水平，但如何评价诸多的检查结果，还需要临床医生凭借思维来综合判断，各种化验“正常值”，只是覆盖95%的人群，而另外5%的正常值却可能是所谓一般规律的“异常值”[2]。对于同一种类的疾病，由于病人的体质、心理、家庭环境和社会环境等不同，病人对疾病的感受亦不相同，由此影响诊断和治疗的结果。

由此可见，临床思维的概然性、个体性和动态性，都是与临床思维不确定性息息相关的，反映在临床活动的方方面面，如资料收集、病情判断、预后转归的不确定性；每一个医生对病人诊断的正确性都无法给出十足的把握；按照诊断进行治疗或进行手术，效果也未必尽如人意，或出现不好的效果甚至相反的结局，从而产生误诊或者误治；即使没有出现误诊或者误治，也可能出现始料未及的新情况。

病例1：女，23岁。因为胆囊炎胆囊结石急诊入院，积极而完善的术前检查，诊断明确，行手术治疗。手术后恢复良好，但第3天，病人出现消化道出血，出血量较大，血压下降，考虑应激性溃疡，手术止血。第2次手术后腹腔出血，全院讨论，请省级专家会诊讨论，3次北京顶级专家会诊，做了当时所有可以做的检查，先后5次手术，切掉2米的小肠，腹腔出血仍然没有停止，其中医生全力以赴的艰难过程这里不再累述。最后，病人还是在所有人的绝望中离开了，至今，那种无奈一直萦绕在心头。直到今年笔者参加一个“消化道出血的专题病例讨论会”，讲者提到了一个类似的病例，笔者才意识到这个病例会不会是小肠憩室出血。

这个病例是临床思维不确定性带来的“无知之错”[6]10，认识“无知之错”，让我们心生敬畏，不是安慰自己、开脱责任。

临床思维的不确定性实践中表现之二是主观不确定性。不同的医生，对病情判断也可能不同，有时甚至大相径庭，受到人的状态、心情、知识、文化等多方面因素影响，这种差别事先难以预见。思维本身无法用一个公式和精确的计算来表示，在医生的思维中，存在理性的因果推断，但也存在直觉，直觉本身包含着人类思维的局限性，存在与生俱来的认知缺陷和思维“陷阱”。任何一个需要掌握复杂和大量知识的领域，都难以避免“无能之错”[6]12，医学就是这样的学科。

1.3 临床思维的确定性是有限的确定性

所谓确定性，是指事物发展变化的路径及结果的必然性，确定性知识是指“准确地”反映事物发展变化及结果因果关系的知识,称之为规律性知识、普遍知识或者“真理”。医生治病救人，主要依靠确定性的医学知识，但在医学确定性的知识之外，还存在着不确定性知识。所谓确定性知识只是在一定时间和空间、在一定条件下“极大概率事件”的知识,是在人类认识世界的历史长河中“迄今为止尚未被证伪”的知识[4]。樊代明院士[7]在“医学与科学”一文中提到：Cochrane协作网是世界上公认最可靠的循证医学证据的网站。该网站截至2005年8月的2 435个循证医学系统评价中,只有30%的证据能给予肯定或否定的答案,其余70%则显示模棱两可；2014年JAMA的文章，将已发表的随机临床数据与Meta分析进行对比，发现35%的Meta分析结论与原始研究不同，其结果直接影响到临床试验的评价。笔者30年前治疗大面积烧伤，为了防止应激性溃疡的发生，治疗原则都是禁食水，只给“静脉高营养”。直到20年前，由于营养学的发展，人们才开始认识到肠内营养对于大面积烧伤的重要意义。而在当时，大面积烧伤“禁食水”这种现在看来是错误的治疗方法却是确定性的正确知识，是要严格执行的治疗规范。

2 临床思维不确定性的应对策略探讨

医学本身的不确定性决定了临床思维的不确定性，二者都是不以人的意志为转移的客观存在。不断掌握更多确定性的医学知识是临床实践的基础，这一点任何人都不可否认。重视和关注临床思维的不确定性,不是全盘否定已有的知识,而是显示着对医学本质的认识方式有一个螺旋上升，达到一个新的阶段，在运用临床确定性知识的同时,不断探索不确定性知识，持续提高医疗技术水平，保障医疗安全。因此，应对临床思维的不确定性，首先要认识和理解临床思维的不确定性。深刻理解临床思维不确定性的客观存在并认真履行临床思维的原则，是应对临床思维不确定性的前提条件。

2.1 首要方法：首先除外威胁生命的病症

医学世界充满了不确定性，但医学的本质目的是救人[3]。也正是由于临床思维的不确定性和医学“救人”的本质目的，保障病人生命安全才成为临床思维的第一原则[2]，才证明“首先除外威胁生命的病症”的“降阶梯思维”原则的科学性和必要性。贯彻临床思维的“降阶梯思维”原则，是我们应对临床思维不确定性的首要方法。

降阶梯思维在急诊界最早由王佩燕教授提出[2]，它是指将病人所患疾病按照一定的方法依次进行排除，首先排除危及生命的疾病，然后诊断原则从进展迅速到进展缓慢的疾病以及从器质性病变到功能性病变，其实，这也是临床思维的基本原则[2]。面对临床思维的不确定性，医生的责任是利用科学的方法，减少或降低这种不确定性对临床实践的影响和对病人的损害，争取更佳的临床效果。

由于医学的分工越来越细，临床专业种类越来越多，虽然各个专科的特点和性质并不相同，但目标是一致的，那就是治病救人。相同的对象和目标，只是治病救人所使用的手段不同。因此，“首先除外威胁生命的病症”是“内外妇儿”所有临床工作者的思维原则。常见病、多发病的原则[8]589、概率论原则[9]，也是在“保障病人安全”的前提下。著名的澳大利亚全科医学教授John Murtagh的“安全的诊断策略”中，就专门强调对威胁生命病症的筛查，并作为全科医生的思维模式。

病例2：女，49岁，发热、咳嗽咳痰3天，常规消炎治疗效果差，CT检查见“右上肺部结节、片状阴影”，诊断“肺结核”，被认为临床表现典型，明确诊断，治疗半月症状好转，但抗结核治疗半年，右上肺结节无改变，行穿刺活检，病理诊断肺癌。行手术治疗，术中发现已经转移，化疗1年，最终死亡。

在这个病例中，如果医生运用动态比较的方法把握病人病情变化,采用“降阶梯临床思维”的原则进行逻辑分析，结果会不会有所不同？

长期以来，医学工作者一直都在不断追求医学理论和实践的确定性，以便能够提高诊断和治疗效果。但是，不确定性却像幽灵一样，伴随着医学的确定性不断出现新的不确定性。尊重生命、心怀敬畏，才能践行医学的本质和目标[10]，努力避免临床思维不确定性对病人造成的生命危害。因此，“降阶梯思维”原则是应对临床思维不确定性的总要求，是医学的终极目的，是医学人文的基础[10]。

2.2 最佳实践：批判性思维

批判性思维是解决不确定性问题的有效方法[11]，不断追求对普遍性知识和客观规律重新认识,并以审慎和反思的态度对待现有科学理论的解释和预测功能。

批判性思维最大本质特征就是刨根问底，追本溯源，进行合理而成熟的思考，从而引导思维过程，为严密的推理打下基础，获得最佳效果[12]。批判性思维的核心体现在“怀疑”上，对任何事情都抱有疑问，从而不断验证现有结论。在医学不确定性视野下，对临床思维“普遍、客观、必然”的结论保持清醒头脑；临床决策是否客观正确具有真理性，并不取决于它来源哪位医生和哪所医院，而是看其是否能经受批判性的反思和验证。

病例3：病人，女，32岁，右足车祸伤，局部肿胀，检查没有骨折的表现。因为涉及赔偿，病人不放心，做CT检查，也没有发现骨折。病人问医生，确认没有骨折吗？医生回答：没有骨折。病人当天与肇事方和解并公证签字。3天后，病人右足局部肿胀不见消退，负重时疼痛不见减轻，再来医院复诊，医生回答：伤筋动骨100天，慢慢养就可以了。10天后，病人症状未见减轻，又到另一家骨科医院就诊，放射影像检查见到明显足骨骨折，需要较长时间石膏固定，暂时丧失劳动能力，但要继续获得肇事方的赔偿困难重重，因而投诉了首诊医院。

这个病例再次揭示临床思维具有不确定性，首诊医生不应该武断认为没有骨折，病情交待是目前没有发现骨折，需要动态观察。高端的医学影像诊断工作也需要批判性思维和动态观察，才能提高诊断准确率[13]。动态观察病情并交待病情，与其说是经验丰富，不如说是临床思维不确定性和批判性思维的具体实践。

疾病的发展是一个过程，都在动态演变。病人的功能状态是时间的函数，任何疾病临床变化都是量的积累,早期搜集用于诊断的资料并不一定完整无缺，或由于疾病本身的特点还没有充分表现出来等原因，综合分析也无法完全合乎实际，得出的初步诊断就可能不完善，甚至是错误的。不仅是初步诊断，任何一个诊断，只有在实践中不断地观察思考、验证，不断在新的病情数据资料基础上重复鉴别诊断排查，如此循环往复，才可能接近病人的真实情况，直到得出正确的诊断[8]585，这是批判性思维的最佳实践。

美国学者彼得·法乔恩说：美国高等教育之所以受到全球青睐，其原因之一就是它具有教授批判性思维的潜力[11]。国际医学教育组织(Institute for International Medical Education,IIME)把批判性思维列入“全球医学教育最低基本要求”的七个方面之一[11]，可见，培养批判性思维对医学专业胜任力的重要性。

2.3 具体措施：流程化思维

临床思维的不确定性更多反映在临床决策的不确定性。人类的思维受到人的状态、心情、文化、知识等多方面影响，不可重复性偏多，即使在常见病多发病领域，仍然会有失误的可能。有这样一个病例：一位38岁的女性病人，因为阴道流血行超声和CT检查，诊断“子宫肌瘤”，手术切除“子宫肌瘤”，但术后病理报告：子宫内膜癌，不得不再次手术，二次手术后继发腹腔感染、肠漏、脓毒症休克，抢救月余得以生存。这个病例，笔者曾咨询一位妇科老专家，她说：所有阴道流血的病人必须先做宫腔刮片，首先除外子宫内膜癌，这是流程。试想，如果这个病例也按照这样的流程，或许会有不同的结果。无独有偶，和一位专家谈到这个病例时，他也讲了他们科的一个护士，过程如出一辙，诊断“子宫肌瘤”，术中冰冻切片“良性”，手术后一周病理报告提示恶性，再次手术。由于第一次手术按照良性肿瘤原则处理，没有做好肿瘤种植转移的预防，两个月后病人因为盆腔广泛种植转移去世了[2]。这不仅提示我们流程化思维的意义，也再一次验证了临床思维的不确定性。

在医疗圈子里，有一种说法，就是给越熟悉的人看病反而越容易犯错误。这是因为人熟而省略了应该有的流程。有一位专家在谈到临床思维和医疗纠纷时举了一个例子：一位45岁的成功人士，患甲状腺结节，由于工作忙、时间紧，就求助当外科医生的同学，这位当外科医生的同学认为甲状腺结节切了就可以，当天就行手术治疗，结果晚上病人就出现“甲亢危象”，经过积极抢救，病人最终还是去世了。分析病例时发现，病人手术前没有做任何必要的检查，连血常规都没有做。

流程化思维告诉我们先做什么后做什么，哪些是必须做，哪些是不必要做的，梳理关键环节，抓住最关键的要素，有序进行临床决策。流程化思维符合思维经济原则，用尽可能少的思维消耗，对事实做出尽可能完善的陈述，获得尽可能多的思维成果[14]。在10多年前，美国医学研究所对医疗错误进行统计分析，并提交了《人非圣贤，孰能无过：建设一个更安全的医疗体系》的报告(ToErrisHuman；BuildingaSaferHealthSystem)[15]。此报告告诉我们人都会犯错误，犯错是人的天性。只有改变思维，建立一个“做对事容易、做错事很难”的工作流程和安全理念，这才是解决问题的根本办法。

流程化思维是思维的流程化，不是操作流程化，医学的复杂性不是每一个医疗环节都可建立可操作的流程。因此，流程化思维是一种思维模式，在临床思维有限的确定性范围内，让医生有了共同的思维路径，而不是仁者见仁、智者见智，各自以各自的经验来诊断决策。流程化思维贯彻临床思维的基本原则，落实批判性思维方法，从而保障病人安全。

3 结语

临床思维具有不确定性，应对方法更是一个古老而博大的话题，难以全面阐述，以上只是个人的一点体会。医学的本质目的是拯救生命，任何临床思维和临床实践都不能偏离这一本质目标。在此前提下进行的临床思维和临床实践才是医学的本源。应对临床思维不确定性，首先要认识理解临床思维的不确定性,本着敬畏生命、践行医学的本质目的，运用批判性思维不断探索，让临床思维的不确定性成为应对不确定性的起点和动力。