徐留刚，沈建平

(江苏省中西医结合医院 江苏省中医药研究院心血管内科，南京 210028)

冠心病是指冠状动脉因血管内皮受损后继发斑块破裂导致管腔不同程度的狭窄，从而使心肌缺血或相对性缺氧甚至坏死的心脏病。有调查显示，心血管疾病(主要为冠心病)是非社区可传播疾病的主要死亡原因[1]。而近年来冠心病的病死率有明显下降趋势，这与经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)在心血管内科的应用有密切联系。PCI具有创伤小、效果显著、恢复快、预后良好等优点，其使越来越多的冠心病尤其是急性心肌梗死患者从中获益，但PCI术后并发的焦虑抑郁状态仍长期困扰着某些患者，焦虑抑郁状态不仅会增加患者的心理负担，降低生活质量，还会增加术后血管再次堵塞的风险。焦虑抑郁状态的发生与PCI息息相关，一方面PCI术后部分患者仍有反复胸痛的症状，这类患者会对手术是否顺利持怀疑态度。另一方面，PCI是一种价格昂贵且有创的治疗方式，患者会因此具有经济压力，且术后长期口服药物治疗费用高，从而导致焦虑抑郁状态。有研究表明，PCI术后患者的焦虑抑郁状态非常常见，其占PCI术后患者的17%～47%[2]，而识别率仅为15%～25%[3]。同时，焦虑抑郁状态也影响了心血管事件的发生率。Park等[4]通过对133例冠心病PCI术后患者进行12个月的随访观察发现，PCI术后患者复发心脏事件的概率与焦虑抑郁状态呈正相关。现就PCI术后焦虑抑郁状态的中西医研究进展予以综述。

1 基于现代医学对PCI术后焦虑抑郁状态的理解

1.1西医认识 冠心病PCI术后焦虑抑郁状态的产生与多种因素有关。生理层面上，其与动脉硬化、血氧含量改变及免疫等有关。心理层面上，其可能与性格特征及行为模式有一定的相关性[2,5-6]。此外，交感神经系统异常也被认为是与焦虑相关的心血管风险增加的原因[7]。Doi-Kanno和Fukahori[8]将性别、基线抑郁得分、先前诊断为抑郁、焦虑或压力、吸烟、婚姻状况、D型人格等因素作为冠心病PCI术后并发抑郁的危险因素。目前，国外对于性格及行为学说的研究较多。多项研究表明，D型人格(消极性人格)与冠心病PCI术后焦虑抑郁状态显著相关[9-11]。Al-Qezweny等[12]通过对冠心病PCI术后患者进行10年的随访观察发现，D型人格的PCI患者抑郁风险增加了3.69倍，焦虑风险增加了2.72倍。

1.2西医药物治疗 目前，临床上的抗焦虑抑郁药物主要通过抑制5-羟色胺或去甲肾上腺素的再摄取来达到治疗目的。抗焦虑抑郁药物主要类别有单胺氧化酶抑制剂、三环类抗抑郁药、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂等。但单胺氧化酶抑制剂和三环类抗抑郁药被证明有心脏毒性作用，目前已很少作为心脏病并发抑郁的治疗药物。而选择性5-羟色胺再摄取抑制剂是临床应用最广泛的抗抑郁药物，是抗焦虑抑郁的一线药物，尤其是舍曲林[13-14]在干预心脏疾病并发焦虑抑郁方面有良好的疗效。另一项来自氟西汀的双盲安慰剂对照试验进一步表明了选择性5-羟色胺再摄取抑制剂对心血管疾病患者的潜在疗效[15]，共有54例心肌梗死伴抑郁的患者被纳入为期25周的研究，结果显示与安慰剂组相比，氟西汀组有更好的抗抑郁作用，且两组不良反应发生率比较差异无统计学意义。但潜在的心脏风险方面，抗焦虑抑郁药物的安全性仍需进一步研究。一项为期6周的小型双盲随机对照试验比较了帕罗西汀和去甲替林在81例抑郁症和缺血性心脏病患者中的疗效和心血管安全性。结果显示，与帕罗西汀相比，服用去甲替林的患者有更高的严重心脏事件发生率[16]。

2 基于“气机”视野下的PCI术后焦虑抑郁状态

2.1中医病因病机 中医将焦虑抑郁状态归为“郁证”范畴。胸痹心痛者，多为痰瘀阻滞，气虚血瘀，又因患者忧思损伤心脾，扰乱五志，故致患者肝气郁结，气机疏泄失常，心中郁郁不得舒，发为郁症。尤其是PCI术后患者，以血瘀证多见[17]。血为气之母，气为血之帅。血液瘀滞于脉道，气不能随血液而行，致气机失调，肝疏泄失常，扰乱情志。此外，也有学说认为神伤是PCI术后并发焦虑抑郁的关键病机[18]。心主神明，PCI术后患者心络风动，心神失养，乃至络损神伤，发为郁症。

2.2证型特点 冠心病PCI术后并发焦虑抑郁的患者大多“以气为机，因滞致郁”。张秀娟[19]对128例冠心病PCI术后并发焦虑抑郁的患者进行研究发现，此类患者的中医证型集中分布在气滞血瘀证(32.03%)、气郁痰滞证(18.75%)、肝郁气滞证(18.75%)、气郁化火证(9.38%)。吴晓真[20]对201例冠心病焦虑患者及161例冠心病抑郁患者进行研究发现，焦虑组证型以气滞证为主(81.5%)，其中占多数的为气滞痰郁型(32.3%)和肝郁气滞型(21.9%)；抑郁组证型气滞证约占80.7%，其中气滞血瘀型占1/3以上。冠心病PCI术后所发“郁证”仍以气滞证为主，区别在于PCI术后并发焦虑症多以夹痰为主，而并发抑郁症多以夹瘀为主，这说明冠心病PCI术后并发焦虑抑郁证型与痰阻、血瘀有关，与冠心病的发病病机有一定联系。

2.3中医治疗

2.3.1中药汤剂 中医认为，冠心病PCI术后并发焦虑抑郁应聚焦于痰与瘀，在疏肝理气的基础上，辅以化痰行瘀法，疗效确切。王敏等[21]将冠心病PCI术后并发焦虑抑郁的患者随机分为中药组和对照组，两组均给予心理干预疗法及西医抗焦虑抑郁治疗，其中中药组在对照组的基础上予以疏肝活血方(柴胡、当归、白芍、茯苓、白术、炙甘草、丹参、川芎、香附、郁金、酸枣仁、柏子仁)。结果显示，治疗6周后中药组患者的临床症状明显改善，且焦虑自评量表评分、抑郁自评量表评分及心绞痛调查量表积分显著下降。李家瑜[22]在研究冠心病PCI术后失眠患者时发现，此类患者基本均有轻度的焦虑及轻中度的抑郁状况，故运用益气活血安神方(由党参、生黄芪、丹参、红花、郁金、枳壳、炒枣仁、合欢皮、远志组成)。结果表明，益气活血安神方在改善失眠的同时，在焦虑抑郁评分上也显著优于对照者。因肝主疏泄，一身之气的畅达主要依赖于肝，又因肝主藏血，血液瘀滞不行必会影响肝脏的疏泄功能，发为郁症，故治以疏肝活血之法。

对于术后夹痰的患者，痰浊阻滞中焦，以致气机升降失调，故治以清化痰浊、理气解郁。石娟娟等[23]选取68例PCI术后抑郁患者，将其分为对照组和治疗组。其中，对照组在常规治疗的基础上加用艾司西酞普兰，治疗组运用自拟解郁通脉方(由瓜蒌、薤白、半夏、当归、降香、赤芍、丹参、鸡血藤、川芎、香附、酸枣仁、柏子仁、百合、合欢花、合欢皮、郁金组成)。治疗8周后发现，解郁通脉方不仅能明显减轻患者的抑郁症状，还可以明显改善患者的胸闷憋气、睡眠障碍等症状,且疗效稳定、不良反应少。田霖等[24]对60例冠心病PCI术后抑郁患者进行研究，将患者随机分为对照组和治疗组，各30例，两组均给予常规西药治疗，治疗组加服温胆汤。结果显示，治疗6周后，治疗组的总有效率为93.3%，且汉密尔顿抑郁量表评分较对照组明显降低。

无论是痰还是瘀，冠心病PCI术后焦虑抑郁的中医治疗均着眼于肝，涉及心脾肺。或是心脉痹阻，血行瘀滞于脉道，以致气不得行，肝失疏泄；或是脾失健运，运化不畅，痰湿交阻，土虚木旺，易发郁症；或是肺气不利，肺失清肃，气机难以调畅，以致情志失调。

2.3.2中成药颗粒 中成药颗粒较中药汤剂有方便携带、服用简单、患者依从性高等优点。陈必勤和储丽英[25]运用疏肝颗粒联合氟哌噻吨美利曲辛片(0.5 mg ∶10 mg)治疗40例冠心病支架术后抑郁患者，结果显示总有效率达95%。唐可清等[26]将68例冠心病支架术后抑郁患者随机分为对照组(32例)和治疗组(36例)，对照组运用氟哌噻吨美利曲辛片(0.5 mg ∶10 mg)治疗，治疗组运用解郁颗粒治疗。结果发现，两组治疗有效率相比差异无统计学意义，但解郁颗粒副作用较小，服用方便、费用低、见效快，易被患者接受。詹萍等[27]对63例PCI术后焦虑抑郁患者进行研究，随机分成两组，对照组在西医治疗的基础上加用氟哌噻吨美利曲辛片(0.5 mg ∶10 mg)，治疗组在西医治疗的基础上服用心可舒片，比较两组的汉密尔顿焦虑量表、汉密尔顿抑郁量表评分。结果发现，心可舒片对冠心病PCI术后焦虑抑郁患者有良好疗效，且治疗组的汉密尔顿焦虑量表、汉密尔顿抑郁量表评分较对照组明显下降。此外，有研究表明益心舒胶囊可明显改善冠心病PCI术后焦虑抑郁患者的生活质量[28-29]。

2.3.3针灸疗法 除了中药方及中成药颗粒外，构建于中医独特辨证论治理论体系的针灸疗法对PCI术后焦虑抑郁也有一定疗效。刘小软[30]运用针刺配合舍曲林治疗72例冠心病PCI术后抑郁患者，他将患者分为对照组和治疗组，对照组采用舍曲林进行抗焦虑抑郁治疗，治疗组在对照组的基础上辨证取穴，主穴取百会、印堂、双侧神门、内关等。结果显示，治疗组的总有效率为91.67%，且与对照组相比，差异有统计学意义。白如鑫等[31]运用益气复脉针法治疗76例PCI术后焦虑抑郁患者，分为观察组和对照组，观察组施以益气复脉针法，对照组加用氟哌噻吨美利曲辛片(0.5 mg ∶10 mg)。结果发现，益气复脉针法具有调节情绪的功效,其能明显改善冠状动脉支架植入术后的焦虑、抑郁状态，且效果与氟哌噻吨美利曲辛片(0.5 mg ∶10 mg)相当。

针灸疗法作为中医的特色疗法，具有疗程短、起效快、副作用小、经济方便等优点。且与中药汤剂相比，中医医师可以在针灸治疗的同时进行心理疏导、言语安慰等干预措施，以利于术后患者焦虑抑郁状态的改善。

3 基于双心模式下PCI术后焦虑抑郁的治疗

随着近年双心医学模式的提出，心理因素与心脏疾病可相互影响的观念已被心血管内科医师接受。心理干预及运动疗法也被应用于患有双心疾病的患者，此类疗法适用于长期被心理疾病困扰的心脏病患者，不仅经济低廉容易被患者接受，还能提升患者的生活质量及幸福感。双心医学模式的提出，使现代医学从单纯的医学生物模式向社会心理医学模式转变。

3.1心理干预 认知行为疗法是一种适用于生物-心理-社会医学模式被广泛应用改善焦虑抑郁状态的心理疗法。一项来自第三军医大学针对中青年冠心病PCI术后焦虑抑郁患者运用认知行为疗法的研究表明，与对照组相比，认知行为疗法组的汉密尔顿焦虑量表评分、汉密尔顿抑郁量表评分显著下降，且生活质量有明显提高[32]。Nyklícˇek等[33]通过研究发现，运用正念疗法干预年龄<60岁冠心病PCI术后患者可以降低抑郁的心理症状水平，提高患者对生活质量和社会方面的总体满意度。张艳萍等[34]采用心理干预联合氟哌噻吨美利曲辛治疗80例PCI术后焦虑抑郁患者，随机分为对照组和治疗组。结果显示，6个月后两组的汉密尔顿焦虑量表评分、汉密尔顿抑郁量表评分比较差异有统计学意义，且治疗组的左心室射血分数显著高于对照组[(48.21±6.23)%比(42.35±8.11)%]。韩立宪等[35]通过为期6个月至2.5年的随访观察发现，与对照组相比，运用心理疗法干预组的PCI术后焦虑抑郁患者的反复疑病就医率和主要心血管事件发生率明显降低。

3.2运动疗法 有研究表明，长期的低运动量与冠心病PCI术后并发焦虑抑郁具有一定的相关性[36]。李十红等[37]研究发现，5 000 m快走，每周5次，每次50～60 min，有利于冠心病支架治疗患者术后抑郁状态的改善。胡兰[38]通过临床研究发现，八段锦练习不仅能显著改善冠心病行PCI术后患者焦虑、抑郁的不良心理状态，还能改善其心绞痛发作频率及程度。

4 小 结

冠心病PCI术后常伴发胸闷胸痛症状，临床医师将其原因归结于术后再狭窄，但大部分患者是由术后并发焦虑抑郁性相关性胸痛导致。西医主要通过药物、心理干预及运动疗法降低PCI术后患者焦虑抑郁的发生率；但某些抗焦虑抑郁药物会引发多种不良反应，甚至有心脏毒性作用。近年来，在生物-心理-社会医学模式的影响下，双心医学模式在改善患者术后焦虑抑郁情况、生活质量及治疗满意度方面均有良好效果。而中医药在这一方面更有优势：自古以来，中医讲究“天人合一，天人感应”，强调人作为一个整体，关注患者的身体、情志变化，主张辨证施治；同时中草药、中成药和针灸更容易被大众接受，且副作用小、费用低，有利于改善PCI术后患者的焦虑抑郁状态。但在冠心病PCI术后焦虑抑郁的诊治中，中医对于病因病机、辨证分型仍缺乏统一认识，中医的系统化诊治也尚未形成统一标准，临床也缺少中医结合双心医学模式的相关研究，故未来中医工作者应将中医的辨证施治与双心医学模式的心理干预疗法进行有机结合，重视PCI术后患者的心理管理，以体现中医药的整体观念及辨证论治思想。