文 爽 杨 林 罗 军 熊 波 王亚荣 王洪志 张成果 重庆市璧山区人民医院泌尿外科 402760

阴茎折断，又称“阴茎白膜破裂”“阴茎海绵体破裂”等，属于阴茎闭合性损伤中的一种类型，可以同时合并尿道损伤，是泌尿外科较为少见的急诊之一，通常需要手术干预，其发病原因较多，多由勃起状态下暴力外伤所致。本院2018年2月收治阴茎折断1例，通过手术治疗后疗效满意，现报告如下。

1 病例资料

1.1 一般资料 患者为35岁青年男性，因“外伤致阴茎进行性肿胀2h”于2018年2月9日晚10时入我院急诊科，患者口述在采用“女上位”的性爱过程中阴茎不慎撞击伴侣骨盆，立即听到“啪”的一声脆响，随即感阴茎右侧剧烈疼痛，伴阴茎肿胀，阴茎肿胀程度进行性加重，且阴茎皮肤肤色逐渐青紫，阴茎远端向左的成角偏曲，不伴尿道口滴血、无排尿困难。入院后查体见阴茎肿胀明显呈黑紫色，阴茎头尿道外口内陷至包皮内，阴茎皮温不高，触痛明显。入院后完善急诊彩超提示阴茎皮下组织明显肿胀增厚，最厚处达10mm，横切平移扫查时距阴囊根部约18mm处，右侧海绵体上方见范围约16mm×13mm的不规则无回声区，该处白膜不连续，可见宽约8mm裂口，考虑阴茎海绵体挫裂伤，白膜破裂。患者未行海绵体造影或尿道造影检查。患者入院后阴茎肿胀进一步加重，不能除外活动性出血可能，完善术前检查未见绝对手术禁忌证，与患者沟通术后可能出现的如坏死、阴茎畸形、缩短以及潜在的手术并发症，在征得患者同意后于发病后4h在急诊气管插管全麻下行阴茎探查+血肿清除+白膜破裂修补术。

1.2 治疗方式 立即行急诊手术治疗，患者取仰卧位，常规消毒铺巾，为保证手术视野清晰，于阴茎根部结扎橡皮筋以阻断血流，环形切开阴茎根部右侧皮肤，切口长度约3cm，钝性分离皮下组织以暴露阴茎白膜，清除血凝块约10g，见右侧阴茎白膜一破口，长度约1.5cm，出血明显，探查左侧阴茎白膜和尿道海绵体未见确切损伤，以2/0可吸收缝线间断缝合白膜破口，彻底止血后，观察阴茎头血供色泽正常，逐层关闭切口，创腔留置橡皮引流条1根，术后阴茎予以加压包扎并抬高阴囊2d，尿道内置16F尿管，给予头孢呋辛抗感染治疗，为预防阴茎勃起造成缝合口张力过高而导致出血、疼痛或缝线崩断，术后予以雌激素抑制阴茎勃起。

1.3 术后随访 术后患者有轻度包皮水肿，术后第3天松解加压包扎后自行消退，无切口感染、出血、尿瘘等发生，留置尿管3d后拔除尿管，拔管后排尿通畅，无血尿，术后第5天出院，出院继续口服雌激素1周抑制阴茎勃起，并嘱患者禁性生活2个月。术后1个月随访，查体见患者阴茎肿胀明显消退，阴茎肤色较术前显著变浅，排尿功能正常。术后3个月随访，患者自诉勃起功能恢复正常，射精功能正常，阴茎无痛性勃起，无阴茎弯曲、硬结及纤维化，查体可见阴茎根部右侧皮肤有一细小疤痕，勃起时阴茎远端有轻度左偏。术后1年随访患者,自诉性生活满意，完善量表IIEF-5(International Index of Erectile Function)评分23分，IPSS(International Prostate Symptoms Score)评分1分，QOL(Quality of life)评分0分，阴茎彩超提示阴茎根部右侧阴茎海绵体回声不均匀，可见点状强回声，其后回声衰减,CDFI：其周围血管血流充盈良好，阴茎海绵体血流显示未见明显异常。

2 讨论

阴茎折断又称闭合性阴茎海绵体破裂，是泌尿外科急诊之一，它是一种并不常见但也不罕见的疾病。因为阴茎折断的发生往往导致患者极度慌张和恐惧，而这些情绪会延误患者就医时机进而造成性功能和排尿功能的损害，因此泌尿外科医师应对该种急诊疾病的诊疗有更深入的了解。阴茎折断常常发生在阴茎勃起时遭受巨大外力作用而使阴茎被动屈曲导致阴茎或尿道海绵体破裂。

据临床资料显示，阴茎折断的白膜破裂口常位于阴茎腹侧，本例患者阴茎海绵体白膜破裂口亦位于阴茎腹侧，笔者分析其主要原因有三点：(1)阴茎或尿道海绵体的白膜是由胶原纤维组织和弹性纤维组织组成的双层结构，该双层结构具有特殊性，其内环层为完整360°环绕内层和并不完整的300°纵向外层，然而白膜外层在5～7点之间是不存在的，而在3点和9点的位置上白膜也是最薄的，有研究表明白膜在松弛状态下厚度为2mm，勃起时厚度迅速拉伸、撑薄到0.25mm，因此，靠近腹侧的白膜在勃起过程中变得更加脆弱。(2) Kasaraneni等[1]认为性爱姿势与阴茎折断的发生存在关联，其中“女上位式”是最常见的原因，采用“女上位式”的患者在性爱过程中，阴茎勃起角度使阴茎腹面更易与女性耻骨弓下缘发生碰撞，导致阴茎折断。(3)阴茎背侧有神经血管束支撑，在强迫阴茎向腹侧弯曲的情况下，背侧牵张的神经和血管所产生的疼痛通常会使创伤性行为停止，保护背侧神经、血管免受压力进一步增加，而腹侧则缺乏相应机制。因此，详细了解病史及致伤过程有利于在手术过程中寻找白膜破裂口，快速止血、修补破损，减少手术时间。

大多数情况下，通过患者的病史和体格检查就能做出阴茎折断的诊断。临床医生可以很容易地识别阴茎折断，因为它有病理组织学的临床特征。患者常自诉突然听到清脆的破裂声，伴随阴茎剧烈疼痛，紧接着阴茎迅速缩小变软，无法继续维持性交硬度、局部出现肿胀、瘀斑，阴茎弯曲变形，进而形成典型的“茄子型”阴茎，若损伤尿道则可能出现尿道出血、急性尿潴留等。当通过病史和体格检查难以鉴别时，各种影像学检查如：阴茎超声、阴茎海绵体造影、逆行尿路造影、阴茎MRI等可用于诊断和评估阴茎损伤。本例患者利用阴茎超声于右侧阴茎海绵体根部探及白膜破裂口，从影像学角度肯定了术前诊断，并为评估患者阴茎损伤情况、选择手术切口位置提供了极大的帮助。

阴茎折断手术时机的选择目前尚存在争议，多种因素同样会影响手术时机包括患者因尴尬延迟就医、症状的延迟出现、患者拒绝手术治疗等。在二十世纪七十年代，大多数阴茎折断的患者通过留置尿管、冰袋冰敷、加压包扎、使用镇静剂、镇痛药、抗生素等方法保守治疗，然而远期并发症发生率超过80%，包括ED、阴茎偏曲、痛性勃起等， Swanson等[2]认为阴茎折断的患者在拒绝手术治疗选择保守治疗时应该充分了解保守治疗可能存在的巨大风险，并建议泌尿外科医务人员不应该将阴茎折断的保守治疗作为与手术治疗等同的替代治疗方案。阴茎折断是否能延迟手术治疗尚存在争论,延迟治疗的具体时间界限亦存在争议。目前对于阴茎折断的治疗倾向于立即手术探查，修复白膜破裂口或可能存在的尿道损伤。一篇纳入了58篇文献，共3 213例阴茎折断患者的meta分析显示，早期手术治疗相较于延迟手术有更低并发症发生率，其差异具有统计学意义[3]。本例患者在发病后4h即行手术治疗，术中清除血肿后，白膜破损处可清晰辨识，手术过程顺利，术后随访无阴茎弯曲，无ED，无痛性勃起等远期并发症，笔者认为阴茎骨折后立即行手术探查，修补白膜破损不会增加手术难度，患者恢复快，住院时间短，术后远期并发症少，治疗效果满意，与其他文献报道结果相似。

阴茎折断患者的术后管理是阴茎折断治疗过程中重要的组成部分，术后最常见的并发症是ED，但目前多数文献均未追踪阴茎折断患者的术前性功能，术后出现ED的患者术前的性功能情况应该被考虑和评估，因此阴茎折断和术后ED发生的关系尚需要更大规模的前瞻性实验验证。本例患者术后3个月随访诉性功能正常，无勃起功能障碍、阴茎弯曲及痛性勃起等不适，但患者恢复性功能时间较文献报道晚，其原因可能为遵出院医嘱禁欲2个月，目前没有阴茎折断的标准化禁欲周期，大多数学者建议术后禁欲至少6周，因为这是阴茎海绵体白膜胶原纤维沉淀所需要的时间，在阴茎海绵体白膜重建过程中若再次遭受暴力打击可能出现裂口未愈合而再次裂开。