李莎 闫昱江 党永娇 屈敏

不通知的标准化病人（unannounced standardized patients，USP），即不提前通知的标准化病人，是指标准化病人去找医生就诊，从而考核该医生临床实践活动，被考核的医生是不知道自己正在被考核，这类标准化病人就称为USP。USP评价方法在住院医师制度先进的发达国家已开始被应用[1-4]。USP已经被用来评估医生在动态环境中的临床能力，他们也可以对患者保健方面的经历提供超出医生临床经验的有价值的信息。根据这一种评价模式，医疗行业将其引入对住院医师的临床实践能力评价体系中，遂产生了USP，也被称作隐身标准化病人（incognito standardized patients，ISP）。2008年美国新奥尔良地区对社区的32个内科医生使用了USP进行临床实践活动的评估[5]。这种突然的标准化病人能够成功收集到关于社区医师实践的重要数据。这种评估方式在某种程度上对评估医生坚持建立临床实践指南具有一定的指导意义。2012年，USP对奥地利维也纳的全科医生进行了临床实践活动的评估[6]。在这个过程中，没有医生意识到USP不是真正的患者，USP提供的建议是有效和可信的。在借鉴他们USP的应用基础上，根据自己的实际情况，我院开始首次采用USP的评价方式来评估住院医师规范化培训医师的临床实践活动，下面是具体的评价实施过程。经过充分的准备和计划，陕西中医药大学第二附属医院住院医师规范化培训管理办公室安排USP分别对我院内科住培基地的35名医师进行考核，探讨USP作为评估方法在以患者为中心的临床医生接诊过程中的具体应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

20名 USP，年龄30～55岁，平均年龄（35±3）岁，同一个USP至少需要被培训2个不同的案例。住院医师规范化培训医师35名，男性16名，女性19名；年龄24～33岁，平均年龄（26±2）岁，参加规培时间均为2017年8月—2018年8月，2018年8月底对规培医师进行了考核评价。

1.2 方法

在考核实施前，住规培办公室和内科基地专家精心选择考核的USP案例和脚本，确定了住培医师人文沟通考核评分表。USP被训练来完成医患沟通的核心维度，以患者为中心的医患沟通行为锚定评估，主要包括以下4方面的内容：（1）同理心；（2）语言沟通能力；（3）非语言沟通能力；（4）礼仪操守。将案例发给相关的USP，由专业的培训老师对他们进行培训，分别使用4个小时进行案例描述和3个小时进行行为的培训。一个案例至少要培训4个USP，以确保其可用性，最终能有1～2个USP能够胜任对住规培医师的访问。每一个USP要完全熟练记忆自己的案例，并且能够灵活应对医生可能会问到的其他问题。在访问过程中，演员的可用性被证明是我们安排访问的最大挑战。

USP在访问过程中会提前在钱包或口袋中装好录音笔，记录访问的音频，从而达到质量控制的目的。访问结束后，USP根据评分标准对访问的医师进行打分。培训在考核前和考核过程中，各方严格做好保密工作，在住培医师毫不知情的情况下，科室安排住培医师接诊患者，实现标准化病人对住培医师的人文沟通考核，这种考核方法就是USP评价方法。我们安排USP分别对我院内科住培基地的35名医师进行考核（根据案例病情设计，其中有两个USP同时访问了一位医师）。平均咨询时间是（25.0±3.8）分钟（95%CI，23～31分钟），在访问过程中没有一名医师发现USP不是真正的患者。下面以胃痛的案例为例子，培训老师对USP进行案例的培训，USP熟记该案例的主诉、一般症状、病因、治疗经过、对应的个人史、家族史、婚育史、手术史、过敏史等信息。在熟记相关信息的基础上，与培训老师扮演的医生进行对话练习，并且要随机应变回答医生可能会问到的案例之外的信息。

例如访问过程中的一个场景：一位年轻的女医生将口罩摘下来，对患者询问道：“您好，我是XX医生。请问您哪里不舒服？”患者捂着肚子告诉医生，昨晚喝了些酒，感觉胃里突然疼痛，所以今天来医院看一下。医生认真倾听患者的讲述，询问患者的病史，进行体格检查，开具检查单……

1.3 观察指标

USP被训练来完成医患沟通的核心维度，以患者为中心的医患沟通行为锚定评估。在考核过程中，USP通过观察4个方面的指标，来评估规培医师的医患沟通能力，给规培医师的表现打出具体的分值，具体观察指标和评价标准见表1。

1.4 统计学处理

采用SPSS13.0统计软件进行统计学处理，计量资料用（x±s）表示，对医患沟通的4个核心维度进行方差分析。

2 结果

访问结束后，USP回到住规培教学管理办公室填写人文沟通考核表，对接诊的住院医师的现场表现进行反馈及评价打分。我院接受考核的35名医师在人文沟通方面都得到了较高的评分，具体结果见表2。

研究发现，我院的住院医师规范化培训医师基本能够较好的完成人文沟通环节，USP对接受考核评估的住规培医师打出了满意的分数，总共35名医师接受了考核，满分10分，有两个医师都得到了满分，其余同学都在9.3分以上。整个考核过程结束后，我们会把考核结果反馈给相关的被考核对象，对其优点进行表扬，不足之处督促其在今后的工作中进行加强改进，不断提高我院住规培医师的医患人文沟通能力。

3 讨论

目前已知的对临床医生的直接观察法和患者满意度调查评估方法是有优势的，但同时存在一定的局限性。直接观察的方法是侵入性的，临床医生知道自己是被评估的、被测量的，因此不能完全反映日常的实际运作情况，在大多数情况下，直接观察评估方法得到的结果通常被假定为更高质量的结果，因为被评估者意识到他们是被评估的，会有意识的表现的更好。患者满意度的调查也会遭受一定程度的限制，通过患者出院访谈收集的数据往往在多种方面显示出偏见，包括患者不愿对其主管医生做出负面评价[7-9]。所以，这两种方法的内部效度是存在缺陷的。而USP则能解决上述两种方法存在的问题，在访问过程中，临床医生并不知道自己是在被评估的，所以不会去刻意的表现；USP是经过专业训练的，评估的结果不会带有感情色彩。基于以上两点，收集到的数据在很大程度上是可信的，可以被我们采纳，并反馈给被评估者。

笔者认为USP参与临床医患沟通的评估对临床医生的考核提供了一个独特的视角，因为这种评估方式结合了方法论的优点：（1）避免了“霍桑效应”[10]，临床专业医师在实践过程中，并不知道自己被评估；（2）临床医生需要一个训练有素的观察者/评估者；（3）以患者为中心，更加关注患者的优势；（4）USP本身是一个训练有素的专业的患者，他们的行为、性格和特征都是标准化的，并通过回忆来评估与其进行沟通的医生。

基于以上优点，我院开始建立自己的USP团队来评价临床医生的临床实践活动。我院的USP均由经验丰富的标准化病人扮演，进入真实医疗现场，考察住培医师对待患者真实的人文关怀和沟通能力。USP可以捕获到临床医生特定的可操作的行为，这是其他方式难以收集到的珍贵信息。USP具有很大的潜力，可以作为一种有效的评价方式。

表1 观察指标和评价标准

表2 住规培医师的人文沟通能力考核结果

本研究的目的是探索使用USP方法以患者为中心的可行性评估功能在临床医生接诊中的意义，帮助我院住规培医生提高其临床沟通能力。善于运用语言和非语言方式进行有效的信息交流，具备良好的人际沟通能力，应该是未来合格医生的最基本素质。人文沟通也是住院医师规范化培训的一项重要内容。随着国家住培工作对岗位胜任力培养目标的深入人心，国内住培基地越来越重视对规陪医师人际沟通能力的考察，出现了360度评估、设置人文沟通OSCE考站的报道[11-14]。陕西中医药大学第二附属医院运用USP对住培医师进行人文沟通考核，采取这种创新性的人文沟通考核方法在国内尚属首次，也是我院标准化病人团队发展的一个重要里程碑。

USP的评价反馈能够使住院医师明确自己存在的问题，从而更有针对性地提高自身人文沟通能力，同时也为住培工作管理者了解住培医师面对真实患者时的表现提供了一种新方法，将有利于促进我院住培工作规范带教，提高住培基地教学质量，保障住院医师规范化培训医师学有所成、学有所得，早日成为真正的合格医生。尽管使用USP访问这种方式在商业文献中有先例，但用在医疗环境中是一种新的实践。我院亦是首次使用USP来评估住院医师规范化医师，研究对象例数较少，只能在一定程度上说明部分问题。 USP的使用范围也存在一定的局限性，在使用过程中还有某些不足之处，还需要进一步的研究来评估这种新方法的可靠性和成本效益。受到USP的重复访问可能会影响结果的可靠性，同时USP的培训、案例开发和报酬成本较高，如何提高其可靠性和降低成本是今后需要解决的问题。在未来的工作中，我们会更加深入研究USP的应用范围和技巧，为提高临床医生的实践能力提供更多的可能。