曾 路，王 曼，刘 侠，王水利

（1．西安医学院，西安710068；2. 陕西省结核病防治院， 西安710100；3. 陕西省人民医院 呼吸与危重症一病区，西安710068）

结核性胸膜炎是导致胸腔积液的常见疾病，在结核病流行地区，50%的胸腔积液为结核性胸膜炎引起[1]。因胸膜腔细菌负荷量低、特征性病理改变少[2]，胸腔积液结核分枝杆菌涂片及培养、胸膜组织病理活检阳性率不高，临床诊断常受限。结核分枝杆菌/利福平耐药实时荧光定量核酸扩增检测技术（Xpert MTB/RIF）是目前诊断结核病的分子生物学检测方法之一，可同时检测有无结核分枝杆菌感染及是否对利福平耐药。与传统核酸扩增检测技术相比，Xpert MTB/RIF具有全封闭检测系统、全自动操作过程、样本交叉污染小、结果精确度高及检测周期短等优势[3]，2017年中华医学会结核病学分会制定的《WS 288-2017 肺结核诊断》[4]，明确Xpert MTB/RIF结果阳性可作为诊断结核病依据，表明该检查对诊断结核病的重要性。本文对Xpert MTB/RIF在结核性胸膜炎中的诊断价值回顾分析，综述如下：

1 Xpert MTB/RIF检测原理

Xpert MTB/RIF是以聚合酶链反应（PCR）为基础的全自动半巢式实时检测技术，有5个相互重叠探针（探针A～E），以rpoB基因为靶基因检测其81bp利福平耐药核心区间（RRDR）是否发生突变，可在2h内检出有无结核分枝杆菌感染及是否对利福平耐药。其操作简单，将约2ml检测标本置入试剂盒中，样品自动洗涤、过滤、超声破壁释放出结核分枝杆菌DNA，DNA与试剂盒中的PCR试剂混合并进行扩增，最后可自动检测结果。结果判读可依据探针的循环阈值（Ct），当5个探针中至少2个探针Ct≥38，表明检测结核分枝杆菌阳性。可进一步根据Ct值进行半定量分析，Ct≤16为高荷菌量，Ct值16～22为中荷菌量，Ct值22～28为低荷菌量，Ct＞28为极低荷菌量。检测利福平耐药的基础由结核分枝杆菌特异性分子信标早期Ct值与晚期Ct值之差，即△Ct值判断。系统设置结果判断标准：△Ct＞3.5提示对利福平耐药，△Ct≤3.5提示对利福平敏感。Xpert MTB/RIF目前有 G1，G2，G3，G4四种版本，经研究四种不同版本间其特异度及敏感度无统计学差异，目前主要应用G4版本。Xpert MTB/RIF耗费人工时间少，其内的样本试剂既可用来处理标本，也可杀灭结核分枝杆菌，环境污染少，无需高生物安全级别实验室操作平台[5]。2010年9月WHO建议Xpert MTB/RIF用于快速诊断结核分枝杆菌感染及耐多药结核分枝杆菌的早期鉴定。

2 Xpert MTB/RIF诊断结核性胸膜炎的研究进展

2.1 Xpert MTB/RIF诊断结核性胸膜炎的价值 Xpert MTB/RIF以痰液、脓液、淋巴结活检组织等作为检测标本筛查结核病时具有较高敏感度及特异度。以胸腔积液为检测标本时多项研究显示Xpert MTB/RIF敏感度较差，波动在15%～54.8%，特异度在95%左右[6-8]，敏感度低可能与胸腔积液结核分枝杆菌负荷量少有关。SAEED[9]分析158例结核性胸膜炎患者胸腔积液，以罗氏培养为参考标准，Xpert MTB/RIF的敏感度约90%，特异度100%，较高的敏感度可能与巴基斯坦为结核病高流行区，且研究样本入选标准较高有关。

2.2 影响Xpert MTB/RIF诊断结核性胸膜炎的因素 Xpert MTB/RIF检测结果可受多种因素影响，包括耐药细菌及不耐药细菌混合感染、野生型rpoB基因[10]、标本采集储存处理及送检时间[11]、标本污染、技术人员操作不规范等[12]。选择合适的标本可提高Xpert MTB/RIF检测的敏感度。研究发现，与冷冻胸腔积液标本相比，送检新鲜胸腔积液标本Xpert MTB/RIF检测敏感度更高[新鲜胸腔积液59.0%（95%CI：41.0%～76.9%） vs 冷冻胸腔积液31.4%（95%CI：18.9%～43.9%）][13]。世界卫生组织指南也建议送检新鲜标本以避免标本搁置过久变质引起结果误差[14]。同时，世界卫生组织推荐Xpert MTB/RIF以胸膜活检组织为检测标本，DU 等[15]研究证实Xpert MTB/RIF以胸膜活检为检测标本时诊断结核性胸膜炎的敏感度和特异度分别为85.5%和97.2%，高于以胸腔积液为检测标本时的敏感度43.6%和特异度98.6%。涂盛锦[16]发现将大量胸腔积液浓缩处理后再行Xpert MTB/RIF检测，敏感度（64.6%）高于常规胸腔积液（27.8%）。Xpert MTB/RIF联合其它检测方法可提高结核性胸膜炎的诊断率，AREF等[17]研究表明胸腔积液Xpert MTB/RIF与胸腔积液腺苷酸脱氨酶（临界值≥40U/L）联合诊断结核性胸膜炎敏感度[96.78% (95% CI: 77.13%～99.66%]高于Xpert MTB/RIF单独诊断的敏感度[47.83% (95% CI: 32.89%～63.05%)]。临床可设计Xpert MTB/RIF联合其它检测方法，如γ-干扰素释放试验（IGRA）、胸腔积液中淋巴细胞比率等，以更好地诊断结核性胸膜炎。

2.3 Xpert MTB/RIF检测利福平耐药性的价值 Xpert MTB/RIF可在2h内检出利福平是否耐药，其检测利福平耐药的敏感度和特异度分别为95%和98%[18]。部分胸腔积液经规范抗结核治疗后吸收不佳，在排除其它疾病可能性后需考虑耐药结核分枝杆菌感染导致的胸腔积液，以胸腔积液为标本检测利福平耐药性时，Xpert MTB/RIF诊断效能是否受到影响值得商榷。多项研究均证实Xpert MTB/RIF检测利福平耐药性的阳性率与细菌负荷量高低有关[19-20]，因胸腔积液中结核分枝杆菌负荷量低，发生rpoB基因RRDR突变的细菌负荷量可能会更低，当低于Xpert MTB/RIF检测利福平耐药标准的最低限时，会出现假阴性结果。又有学者提出胸腔积液中可能存在聚合酶链式反应抑制物会影响Xpert MTB/RIF检测结果。

2.4 Xpert MTB/RIF评估结核性胸膜炎治疗效果的价值 结核分枝杆菌定量检测有助于评估患者传染性、疾病严重程度及治疗效果，研究证实Xpert MTB/RIF结果可用来评估检测标本中结核分枝杆菌负荷量的高低[21]，有报道Xpert MTB/RIF结果示高结核分枝杆菌负荷量者，其结核分枝杆菌培养阳性时间较低结核分枝杆菌负荷量者缩短，表明Xpert MTB/RIF可在一定程度上预测结核分枝杆菌培养的结果[3]。但临床应用过程中不建议通过Xpert MTB/RIF定量结果监测结核性胸膜炎治疗效果，原因有：监测胸腔积液中细菌负荷量的变化，需有创操作才能获取检测标本，结核性胸膜炎经有效治疗后胸腔积液可明显减少，检测标本不易获取；Xpert MTB/RIF检测的是结核分枝杆菌的DNA，无法区分活菌与死菌，抗结核治疗后患者体内失去活性的结核分枝杆菌DNA仍可长期存在，对评判治疗效果意义不大；Xpert MTB/RIF检测胸腔积液阳性率低，多次检测性价比不高。这与世界卫生组织不建议用Xpert MTB/RIF评估结核病治疗效果观点相符[22]。

2.5 Xpert MTB/RIF诊断特殊人群结核性胸膜炎的价值 研究证实结核病患者并发HIV（人类免疫缺陷病毒）感染时机体的生理变化是不同于未合并HIV感染者的，合并HIV感染者其体内结核分枝杆菌负荷量减少且胸膜组织干酪样坏死程度较低[23]。Xpert MTB/RIF检测结果可能会受影响。Xpert MTB/RIF诊断儿童肺结核的敏感度为62%（95%CI：51%～73%），与Xpert MTB/RIF应用于成人肺结核敏感度89%（95%CI：85%～92%）相比稍低[24]，说明儿童结核病机体生理变化可能不同于成人。已有研究示儿童结核病相较于成人存在细菌负荷量低的特点[25]，因此Xpert MTB/RIF检测儿童结核性胸膜炎标本时其敏感度也可能不同于成人。目前有关Xpert MTB/RIF诊断儿童结核病的研究多以诱导痰、胃液、粪便为检测标本[26,27]，应用于结核性胸膜炎相关研究较少。少部分非结核分枝杆菌（NTM）感染引起的胸腔积液，临床在无菌型鉴定结果时无法确诊，但较多试验已经证实Xpert MTB/RIF检测结果与NTM之间无交叉[28-29]。

3 Xpert MTB/RIF展望

Xpert MTB/RIF诊断结核性胸膜炎敏感性低，其第二代Xpert MTB/RIF Ultra（Cepheid）已研制成功，用熔解曲线法检测，检测靶标除rpoB基因外，增加IS1081和IS6110基因，反应体系由原来的25μl增加至50μl，比Xpert MTB/RIF检测所需时间缩短，敏感度更高[30-31]，且更适用于结核病并发HIV感染者的检测[32]。在儿童结核病患者，Xpert MTB/RIF Ultra检测效能也较Xpert MTB/RIF高[33-34]。WU等[35]发现Xpert MTB/RIF Ultra以胸腔积液为检测标本的敏感度43.7% (45/103)及以细针穿刺活检组织为检测标本的敏感度78.9% (56/71)，均高于Xpert MTB/RIF以胸腔积液为检测标本的敏感度20.4% (21/103)及以细针穿刺活检组织为检测标本的敏感度63.4% (45/71)，但 Xpert MTB/RIF Ultra特异性略低于Xpert MTB/RIF（92%vs 96%）。表明Xpert MTB/RIF Ultra诊断结核性胸膜炎的敏感度优于Xpert MTB/RIF，但特异度稍低，且细针穿刺活检组织为理想检测标本。PEREZRISCO 等[36]通过108例结核病患者不同部位组织标本，证实Xpert MTB/RIF Ultra对细菌负荷量少的标本仍有较高敏感度及特异度，其中对胸腔积液检测敏感度高达47.6%。随着Xpert MTB/RIF Ultra在临床的广泛应用，结核性胸膜炎诊断率可能会有所提高。

总之，Xpert MTB/RIF在结核病领域是一项前景广阔的检测方法，因结核性胸膜炎发病机理及特点因人而异，Xpert MTB/RIF在结核性胸膜炎的应用仍需不断探索，本文对Xpert MTB/RIF对结核性胸膜炎的诊断价值进行综述，有助于临床更好地应用Xpert MTB/RIF。