崖柏

问题儿童惹人嫌

8岁男孩小磊上小学二年级，被老师、家长众口一词地认为是一个“熊孩子”。因为经常惹是生非，学习成绩又糟糕，小磊被迫转学三次，没有一个老师喜欢他，他现在的班主任正在给小磊的父母施加同样的压力。万般无奈，小磊的爸爸杨先生通过其他家长的介绍找到我咨询。

“这臭小子简直是孙悟空转世！”说起小磊的劣迹，杨先生叹息连连，“他从小就是一个倔脾气，事事认死理，而且扛得住打，死活不肯屈服，我倒是快被他气出病来了！”

3岁那年的一天早上，小磊不想上幼儿园，不被允许就不穿衣服不吃早饭，但胳膊扭不过大腿，被杨先生强行带上电动车。一路上，小磊不停地哭闹，声音越来越大，终于惊动了交警，拦下杨先生的车。小磊见状，一把抱住交警的手臂，哭诉爸爸是坏人，自己不想去幼儿园，惹得围观者哄笑。

“事情还没完呢！”杨先生哭笑不得地接着说，“到了幼儿园，他不肯进教室，死死抱住幼儿园大门的铁栅栏，声嘶力竭地哭。我狠狠心，骑上车就走了。您猜怎么着，等到中午的时候，我接到幼儿园老师的电话，让我尽快去一趟。我担心小磊出什么意外，风风火火地赶往幼儿园。远远地我看到，小磊坐在幼儿园门口的水泥地上，双臂死死地抱着铁栅栏。没错，场面跟我离开的时候一样，他保持这个动作整整4个小时！一个3岁的孩子有这定力，您说奇不奇怪？”

成长过程中，小磊的逆反、对抗行为数不胜数，以至于上学之前就被幼儿园老师归入了“问题儿童”的行列。

我问杨先生：“对小磊的这种执拗行为，您的对策是什么？”

杨先生叹了一口气，说：“我各种办法都试了，讲道理、警告、惩罚，但这小子油盐不进。实在没办法了，我就打他。但是打也不管用，反倒让他学会记仇了，只要我一瞪他，他就恶狠狠地回瞪我，毫不示弱，如果我打他，他也不躲。至于他妈，更是拿他没办法了。”

上学以后，小磊开始让老师拿他没办法。一天，因为他没有完成家庭作业，老师罚他站在讲台边，他不辩解，不讨饶，更不配合，只是斜眼瞪视老师。老师把他揪到讲台边，他就双腿一缩瘫坐在地上。老师无奈，只好由他去。“直到下课，他仍保持那个丑陋的姿势！老师向我告状的时候，说：‘你儿子怎么是个滚刀肉？我臊得脸上火辣辣的。”杨先生说，类似的事情经常发生，老师轻易不敢惹他，就怕被他闹得下不了台。

我问：“小磊的学习成绩怎么样？”

杨先生夸张地冲我摆手，叹道：“别提了别提了！班里倒数第一名，数学、英语从来没有及格过，语文从来没有上过80分。您说，我上辈子造了多大的孽才能摊上这么一个儿子？”

哪来的对立情绪

无疑，小磊是一个讨人嫌的孩子，连亲生父亲都不待见他。他与家长、老师的对抗是逆反心理使然，还是有其他原因？经过心理量表测试，再参照美国精神病诊断DSM-Ⅳ标准，我诊断小磊患有对立违抗性障碍。

“对立违抗性障碍？”杨先生一字一顿地重复这个词，“是精神病吗？有多严重？”

我告诉他，对立违抗性障碍主要表现为不服从、消极抵抗、易激惹、挑衅等令人讨厌的行为特征，多见于10岁以下儿童。临床表现大致有以下两个方面：

第一，有明显的对立、违抗情绪和行为。

对立违抗性障碍患者在童年早期可能特别容易出现腹痛、烦躁不安、脾气大等现象，父母百般哄劝也无济于事。患者倾向于以隐蔽和被动的方式，表达对权威的挑战和敌对情绪。比如父母在吃饭、睡觉、上厕所等方面对孩子提出要求，孩子一旦未遵照执行，便会遭到严厉的批评或惩罚。孩子迫于这种压力，常常会以出现进食或睡眠障碍、遗尿等方式予以反抗。患者经常以这种故意的、被动的、令人厌烦的行为频繁地表达对父母、兄弟姐妹及老师的反抗和挑衅，并时时对他人怀恨在心。其内心里时常感到无助，自尊心受挫，感觉一切难以适应。

第二，学业及社会功能受损。

患者的对立违抗表现在学习方面，便会出现对学习无兴趣，难以接受知识，学习成绩差等。他们经常故意拖延和浪费时间。常常以“忘记了”或“没听到”为借口而不做作业。临床发现，患者在某些执行功能方面也存在缺陷，比如说意志力薄弱，行为缺乏目的性、计划性，工作学业没有效率，没有上进心等。这些缺陷也会间接导致学习成绩落后。

杨先生说：“这些症状在小磊身上都能找到。但是，他是怎么患上这种逆反病的呢？”

“不是逆反，是对立违抗性障碍。”我纠正道，“逆反心理指的是孩子为了维护自尊而对父母的要求采取相反的态度和言行，而对立违抗性障碍是儿童期的一种病态，社会功能受损比逆反心理要严重得多。”

我告诉杨先生，对立违抗性障碍的病因尚不确定，但专家们一致认为，这种病与大多数精神疾病一样，是生理、心理、环境等因素综合作用的结果。它有一定的遗传性，有多动症、酗酒、吸毒、抑郁症等家族病史的孩子发病机会较高。近年来的研究发现，这些患者身上存在多巴胺、五羟色胺等神经递质的基因变异，大脑结构也存在异常。在先天因素方面，妈妈在孕期蛋白质摄入不足、铅中毒、饮酒等都可能增大患这种病的风险。

“小磊的情况，生理方面的致病因不明显，应该主要考虑环境因素。”我说：“行为心理学认为，对立违抗性障碍是家长或老师阴性强化的结果;也就是说，孩子的对立情绪来自错误的教育方式。”

杨先生问：“什么是阴性强化？”

我解释道：“简单地说，就是用批评的方式固化孩子的对抗行为。家长和老师常对孩子的对抗行为进行提醒、责备、训诫、惩罚，试图改变孩子的对抗行为，使其顺从，这样对孩子对抗行为的过分关注，有可能使之强化而重复出现。比如，父母经常逼孩子学习，孩子不听话就恐吓和打骂，甚至因孩子的不配合而情绪失控。事后，父母又后悔，用宽容的方式补偿孩子，孩子就会强化自己的不顺从行为，因为孩子得到了奖赏。”

杨先生脸红了，不好意思地说：“没错，我就是这样对待小磊的，好像他妈妈也是这样做的，難怪小磊这么倔强。”

阳性强化治顽疾

杨先生问：“对立违抗性障碍有什么好的治疗方法吗？”

我说：“治疗对立违抗性障碍有许多尝试性的方法，其中，最适合小磊的是行为疗法，具体来说是阳性强化法。”我告诉他，阳性强化法是与阴性强化相反的方法，即通过及时奖励目标行为，忽视、淡化异常行为，以促进目标行为的产生。阳性强化法可以由家长实施，具体步骤如下：

1.明确目标行为。在全面认识孩子，清楚问题形成原因的基础上，确定孩子需要改变的不良行为，即目标行为。例如，家长希望孩子养成爱看书的行为习惯，而孩子也愿意为之努力，则看书这一个可观察、可评估的行为就成为目标行为。

2.监控目标行为。详细观察和记录目标行为出现的频率、强度、持续时间及制约因素，从而确定目标行为的基础水平。例如，孩子什么时间看书，看多长时间，哪些因素影响了看书等。

3.设计干预方案，明确阳性强化物。与孩子一起设计干预方案，以取得孩子的积极配合。同时还应该根据实际情况的变化，随时调整干预方案，最终使新的行为结果取代以往不良行為产生的后果。阳性强化物的标准是现实可行、可以达到的，对求助者有足够的吸引力，是其需要的、喜欢的、追求的、愿意接受的，这样才能对求助者有较强的强化作用。例如，可以与孩子商定，当看书这一目标行为出现时，给予何种奖励。

4.实施强化。将行为与阳性强化物紧密结合，当孩子出现目标行为时立即给予强化，不能拖延，并向孩子讲清楚被强化的具体行为，使孩子了解干预的目标，理解所用方法的目的及意义，明确自己该怎么做，确立信心并主动配合。例如，当孩子出现看书这一行为时，应该对其进行阳性强化，给予奖励，实现看书的目标行为与阳性强化即奖励的结合，逐渐养成爱看书的行为习惯。

5.追踪评估。随着行为干预的进展，应让孩子也掌握和使用干预方法，学会把干预情境中所获得的效果巩固下来，并在干预程序结束之后，进一步发挥孩子的主观能动性，使其主动把疗效扩展到日常生活情境中去，进行周期性的评估。例如，孩子已经用阳性强化法使自己养成了爱看书的行为习惯，可以建立起信心，利用所学到的方法，举一反三，运用到其他需要改变的行为上去，从而改变不适行为，建立良好行为，获得心理成长。

杨先生听得非常仔细。等我说完了，他问：“同时忽视他的负面行为，不关注、不纠结。”

“对！”我大声称赞，“否则就回到了阴性强化的老路上去了。”

最后，我提醒他，在实施阳性强化的过程中，要注意以下三点：

第一，目标行为要单一、具体，如果有多个目标行为要改变，需要一个一个地进行，不可同时开展。

第二，对目标行为的阳性强化，应该在行为出现时进行，不可提前或滞后。对目标行为的强化也要强度适当，如果过大，可能造成动机过强，或缺乏后期的强化;如果过小，则无法达到刺激的强度，可能使阳性强化无效。

第三，随时间进程，强化物可以由物质刺激变为精神奖励，待目标行为固化为习惯后，最终可以撤销强化物。

【编辑：陈彤】