韩春晓，张兴渝

(重庆两江新区第一人民医院 401121)

电子病历是以计算机系统为电子信息载体，对患者临床资料等内容进行记录、存储加工后形成的逻辑性、科学性的医疗卫生科技档案[1]。它是医师对患者疾病诊治的基石，在医院系统中已被广泛应用。原国家卫生部也出台《电子病历管理规范》和《电子病历系统功能规范》[2]，召开推行电子病历专题会议，为电子病历质量管理发展提供法规支持。而电子病历与传统纸质病历相比，具有信息准确完整，易于检索、查阅等优势，可减少病历书写时间，提高工作效率[3]。但在具体使用过程中，会遇上诸多问题，需不断完善。本文综合近几年来电子病历档案记录患者信息时出现的问题进行探讨，制订完善的改进措施，以期在临床使用中发挥其优势，促进医院发展。

1 电子病历档案的优势

1.1标准化程度高，提高工作效率 电子病历将患者临床资料、病史、B超等影像学检查信息存储至计算机系统，形成电子档案；在各大医院建立标准化模块，医务人员可将患者疾病等信息输入相应模块中，减少手写耗时情况的发生，且医务人员可直接从计算机系统中调取现阶段检查结果或历史检查结果，及时诊断疾病，提高诊疗速度[4]；此外，医务人员可利用相关软件将患者依据不同病型分类，便于查阅、资料调取及后续检索，提高工作效率。

1.2医疗信息共享性能好，传输速度快，信息贮存容量大 在以往的临床医疗中，会因传统病历档案的封闭性特点而影响诊治速度，对于部分疑难患者需回顾性分析过往病历资料，再依据现在症状、检查结果确诊而给出适合治疗方案；若患者就诊的医疗机构不同或过往病历资料丢失，当前就诊的医院则无法获取患者既往疾病史，影响其治疗[5]。电子病历档案可共享医院间的计算机网络医疗信息资源及相同患者自身病历资料，准确诊断患者。医务人员可利用计算机网络远程调阅或存取患者病历档案，随时获取信息，在急救时更为突出。

利用缩微数字技术处理加工传统纸质病历后，将其存储在1～2个大容量光盘中，医院每年产生数万本病历数字化转化存储在光盘中，一定程度上解决纸质病历过大占用物理空间问题；计算机存贮交换技术可兼容电子病历档案中多种图文信息，信息贮存容量大[6]。

1.3提升管理水平，监控工作质量 以往纸质病历对管理者整合患者各项指标数据难度高，影响管理者对医务人员检查、诊断、用药等情况的监控，影响评估医务人员工作质量[7]。而电子病历可运用图形、表格等将患者的临床疗效、护理满意度等指标直观反映，利于准确评估医疗质量，并通过统计分析为医院发展规划提供依据，提升管理水平。

1.4促进医疗创新,提升科研工作 创新是医疗改革的重点，而电子病历是包含多种不同类型患者的临床资料、诊疗方案、治疗结局等大型开放数据库，可为同科室工作人员提供学习交流机会，奠定后续研发优质治疗方案基础[8]。医务人员将存储在计算机的所有同类疾病患者病历信息进行统计分析总结,可减少科研工作由传统纸质病历造成的工作繁琐等问题，提高科研效率。此外，医务人员中部分兼职教学工作人员可通过调取电子病历将患者疑难病治疗的完整数据做成教学材料，培养实践型人才。

2 电子病历档案管理中存在的问题

2.1电子病历档案管理的工作人员态度问题 医务人员的工作态度、法律意识缺乏，如个别医务人员思想观念陈旧，受传统病历影响，不愿接受新鲜事物，录入患者病历信息不够准确；或有的医务人员工作态度敷衍，漏填或错填患者身份信息等相关内容,导致诊断结果与化验结果不一致，影响正确诊断及手术操作[9]。有的医务人员在使用计算机系统内电子病历模板时，直接复制、粘贴，不及时查看、修改不同患者疾病诊断情况，出现各种错误；有的主观意识及法律意识淡薄而直接修改、删除部分病历资料，缺乏真实性，影响电子病历档案管理的健全发展。

2.2电子病历档案管理的法律效力问题 传统病历档案由主治医师根据就诊后诊断详情直接填写并签名，可确保病历有效性、真实性。若出现其他问题，执法单位可鉴别相关人员的笔迹，确保法律效力的发挥[10]。而电子病历档案将患者病情信息以数据和文字的形式储存在计算机中，用于后期查阅及调取。但有可能出现人为篡改和删除患者信息的情况，法律效力难以发挥，患者易质疑，引发医疗纠纷[11]。在相关问题处理中，需要将电子病历打印成纸质时，多为电脑打印，缺乏主任医师手签名审核，法律效力受影响。

2.3电子病历档案的存储管理及网络安全问题 (1)由于电子病历档案自身的重要性，需要特殊管理。它不同于日常资料的传统保存而需要长期保存，且随着每年新增电子档案的数量，管理难度不断加大；(2)电子病历管理需要一个全面高效综合的管理系统，因此需要医院投入大量资金去购买相关系统，而多数医院领导者更注重经营及医疗技术的发展，从而电子病历管理缺陷增加；(3)电子病历存储在计算机系统中，会受信息技术升级和电子设备更新影响，造成病历丢失或数据被损坏；(4)电子病历档案的储存和运行易受计算机网络安全性的影响，在利用互联网检索、学习和资源信息共享时易受网络病毒入侵，或受网络黑客攻击，电子病历档案运行系统易被破坏，电子病历丢失。

2.4档案管理的专业型人才问题 目前，医院档案管理队伍人员往往是非档案类专业人员，他们在理论水平、专业素质等方面有差异，因此会出现专业知识陈旧、科学知识匮乏、管理技术落后等情况，并在电子病历档案逐年增加时不断暴露问题，工作人员无法胜任本职工作[12]。同时医院领导人员档案管理意识不强，常按照医疗专业技术要求引进人才，管理类专业人才较少引进，导致档案科学化管理工作较难进行，影响医院档案管理发展。

3 多措并举提高医院电子病历档案质量

3.1提高个人素质及责任心，加强法律知识学习 (1)加大相关医务人员培训力度，加强医学专业知识、职业道德、岗位责任意识等方面培训，增强敬业精神；(2)加强质控人员在线监控电子病历检查力度，发现问题及时经网络系统发至医生工作站，医生及时纠正；(3)加强法律知识学习，熟悉法律条文，明确个人权利和义务，并定期考核医护人员相关知识掌握程度；(4)监测医务人员的责任心及工作态度，将电子病历质量纳入考核中，依据工作量完成情况给予奖励或惩罚。

3.2加强电子病历档案管理的法律效力 (1)设置规定期内修改权限，确保内容的真实性。第三方监管机构认真把关，防止电子病历被随意篡改或删除；备份电子病历修改资料，出现医疗纠纷时，出具有法律效力的电子病历。(2)修改病历应加密保存,避免在数据库中直接修改，并对修改内容、修改时间及操作人员进行备案。(3)对需要打印的电子病历需检查审核并签名或盖章。(4)使用密码口令加强保密管理，为确保电子病历的真实性，各科室的密码口令予以保密管理，并设定管理权限，未授权的用户无法进入浏览病历及篡改病历。(5)各大医院应加强《电子签名法》的普及，以确保电子病历与纸质病历具有同等法律效力[13]。

3.3建立完整的电子病历档案存储系统及安全管理体系

3.3.1建立完整的电子病历档案存储系统 (1)加大资金投入，为电子病历档案科学有效管理提供物质保障。因电子病历档案自身的特殊性，其管理需占用库房空间及面积，并对涉及管理的硬软件设备有一定要求。随着网络技术、医疗器械及存储设备的先进化发展，电子病历档案存储硬软件需更新换代，才能实现有效管理。(2)购买国外先进的电子病历档案存储硬软件或升级国内硬软件[14]，使电子病历档案存储科学有效；为管理人员学习先进管理技能提供经费支持，间接促进病历管理发展。

3.3.2建立完善安全管理体系 (1)引进国外先进技术，如跟踪技术、应用加密技术和权限监控技术等，确保电子病历档案系统安全性；明确各级医生权限，对需修改的病历详细记录并备份，制订出完善科学的安全管理制度，确保其安全运行。(2)确保电子病历档案数据安全不被非法篡改，将明文数据加密处理，在需要改变病历数据时运用第三方存储技术、数字签名等方式记录修改，保证操作安全。(3)建立备份制度，由于电子病历档案存储介质密度性高、容量大或易受外界环境影响而不稳定，易发生读取失败等现象，因此需将同等法律效力的电子病历档案备份3份以上，存储于不同地方[15]。(4)实行内外网分离，防止网络黑客窃取和互联网病毒破坏；建立严密的信息认证系统，日常档案管理人员应身份识别，防止黑客窃取。(5)加强员工网络安全教育，直接屏蔽非法网页。

3.4加强人才队伍建设，引进档案管理型专业人才 医院注重档案人才的培养与发展，通过招聘、采取优惠政策引进高素质的档案管理人才，优化原有档案管理队伍的专业知识结构；教育培训档案管理人员，加强业务知识培训，提供深造学习机会。

3.5建立以HVITAL为中心的智能分析软件平台及电子病历共享的“云数据库” 引进国外最新人工智能技术，开发最新软件，如Ultra Wideband电子监控技术，使计算机不仅能发挥纠正电子病历中的错别字及剂量等简单错误，更能分析读懂病历数据，在线分析并监测患者疾病发展及恢复状况，依据分析所得数据进行临床辅助诊断，使医务人员可采取措施救助患者，降低退化性疾病患者的再次发病率，减少住院费用，通过对电子病历风险预测建立疾病风险模型，辅助救治患者[16]。通过使用熟悉的编码系统，智能监测和评估同类疾病患者电子病历，分析疾病的发病年龄、流行率等，在预防疾病方面发挥作用。建立电子病历共享的“云数据库”，目前缺乏全国医院数据库，由于各地信息技术、设备及经济条件的差异，无法实现全国电子病历数据共享，因此国家需鼓励各地区投入资金建立“云数据库”，整合各地区信息，实现优质病历共享，促进各地区医生共同参与疑难杂病的探讨。

综上所述，电子病历档案是社会信息化发展的必然产物，是医院建设的重点内容，是记录患者就医的原始凭证，临床价值较高，但在其具体实施过程中会遇上诸多问题。本研究通过采取多项措施并借鉴国外先进经验建立智能分析软件平台及云数据库均可有效提升电子病历档案质量，健全电子病历档案管理机制，提高医务人员的工作效率，在一定程度上促进了医院档案管理事业的发展，使电子病历档案管理走向新高度。