孙靖周 汤奕雯 任思远

【关键词】下呼吸道;支原体;流行病;感染

肺炎支原体（MP）是一种常见的非典型细菌性病原体，由它引起的支原体肺炎常见于儿童和青少年，占住院儿童社区获得性肺炎的10%～20%，可引起支气管扩张、脑炎、Stevens-Johnson综合征等严重的并发症，在夏秋季节进入患病高峰。因此是引起儿科医生广泛关注的问题。为了更全面的了解支原体肺炎以进行预防和治疗，我们对苏州大学附属儿童医院从2016到2018年接收的呼吸科住院儿童进行统计学分析，了解其中支原体感染的流行病学和临床特征，来了解苏州地区儿童社区获得性MP感染的情况。

方法

1.1对象选取2016年1月-2018年12月苏州大学附属儿童医院呼吸科住院的患儿，所有人选患儿符合下呼吸道感染的诊断标准，通过检测痰MP-DNA，患儿分为MP感染组和非MP感染组，两组分别为743例和5240例，平均年龄为26月。

1.2检测方法

1.2.1多病原检测人院24h内吸取痰液。用一次性吸痰管送人患儿鼻腔5～10cm，利用负压吸取痰液1～2ml，分为3部分：运用直接免疫荧光法检测呼吸道合胞病毒、流感病毒A和B、副流感病毒1-3、腺病毒;聚合酶链反应（PCRs）检测人类偏肺病毒和博卡病毒;痰培养检测细菌。

1.2.2痰MP-DNA检测取上述痰液标本，经震荡、离心、去上清，加人裂解液提取DNA，再进行PCR扩增，引物及探针来自于广州达安基因股份有限公司。探针结合序列位于上游引物与下游引物之间。在特异性杂交荧光探针的5端结合荧光发光基团（FAM），在3端结合荧光吸收基团（TAMRA）。将样品（标本和质控品）上清液2μ1或直接加人阳性定量参考品于反应管中，8 000 r/min，离心半径9.5cm，离心数秒，放人仪器样品槽。循环温度设置：93℃2min，93℃45 s→55℃60 s→10个循环，93℃30s→55℃45s→30个循环。荧光采集点设置55℃45 s。荧光定量PCR的结果以Ct值显示，反应结束电脑自动分析结果。根据质控品所得数据分析并调节基线起始值和阈值，使标准曲线图达到最佳，线性相关系数r>0.97。结果判定：①如果增长曲线不呈s型或Ct值=30，则判样品的MP-DNA含量小于检测极限，结果为阴性。②如果增长曲线星s型且ct值<30，结果为阳性。若样品的C<5.00E+002，则痰液的DNA含量<2.5×10基因拷贝/ml，5.0×10≤C≤5.0×10，则痰液的DNA含量=5×l0;若样品C>5.00E+008，则痰液的DNA含量>5×10。

1.2.4淋巴细胞亚群检测取外周血1～2ml，肝素抗凝，每管100μ1全血中加人花青藻红素-5（PE-CY5）标记抗CD3+抗体、抗CD19+抗体，异硫氰酸荧光素（FITC）标记CD4抗体、抗CD23+抗体、抗CD25+抗体，藻红朊（PE）标记抗CD8+抗体，轻轻混匀后暗室下孵育，然后加入溶血素（OptiLyse）裂解红细胞，轻轻混匀后再次暗室下孵育，经离心、洗涤后流式细胞仪上进行分析。详细步骤见试剂说明书。试剂盒由法国IMMUNOTECH公司提供，仪器为美国BECKMANCOULTER公司的流式细胞仪。

1.3统计学分析数据分析采用SPSS软件包。计数资料以百分比或率表示，组间比较采用卡方检验，不满足条件采用Fisher确切概率法。计量资料以均数±标准差（π±s）表示，经正态性w检验和方差齊性检验，两两比较采用t检验或Wilcoxon秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

研究人群本次研究共录5983名确诊下呼吸道感染儿童，支原体感染患儿共为743（12.4%）例，支原体阳性患儿的年龄中位数为2（四分位距（IQR）1.0-5.0）岁。其中444（59.8%）例为男性患儿。与<1岁组（8.1%）相比，3-<5岁组（14.4%）和/>5岁组（28.8%）患儿支原体感染的阳性率更高（P均<0.01，见表1）。2016-2018年期间全年均可检测到支原体感染，在夏季达到高峰（见图1）。

临床特点临床症状方面，与非支原体感染的患儿相比，MP阳性患儿更易出现发热症状（71.33%vs.51.56%，P<0.001），较少出现喘息（25.71%vs.41.74%，P<0.001）、流涕（25.3%vs.38.89%，P<0.001）、呕吐/腹泻（20.46%vs 24.39%，P=0.019）、声音嘶哑（0.67%vs.1.95%，P=0.014）。体格检查方面，与非支原体感染的患儿相比，MP阳性患儿更易出现呼吸音降低（9.42%vs.1.89%，P<0.001），较少出现呼吸困难（2.69%vs.4.92%，P=0.007）、气促（5.79%vs.10.86%，P<0.001）、紫绀（1.35%vs.2.71%，P=0.027）（见表2）。

实验室检查与非支原体感染的患儿相比，MP阳性患儿中心粒细胞百分比（51.1±29.15vs.42.87±26.17，P<0.001）、c反应蛋白（13.85±22.68vs.11.73±31.94，P=0.081）更高，白细胞百分比（9.27±4.34vs.10.51±5.33，P=0.011）、血小板百分比（335.52±123.81vs.366.13±139.62，P<0.001）、丙氨酸转氨酶百分比（22.82±28.06vs.28.06±51.17，P=0 006）更低（见表2）

影像学检查与非支原体感染的患儿相比，MP阳性患儿更易出现肺部积液（7.27%vs.1.39%，P<0.01）、单侧大叶性肺炎（26.78%vs.3.72%，P<0.01），较少出现支气管肺炎（42.93%vs 63.32%，P<0.01）（见表二）。

混合感染在743名MP阳性儿童中，295名（39.7%）患儿存在混合感染，在MP阳性儿童中，180例（24.2%）合并病毒感染，164例（22.1%）合并细菌感染，48例（6.5%）同时合并细菌和病毒感染。当按年龄分层时，5岁以下儿童（34.4%vs.24%;P<0.05）更容易出现混合感染。（见图2）

讨论

支原体是1898年NOCARD等发现的一种大小介于细菌和病毒之间且缺乏细胞壁的原核微生物。直径50～300nm，结构简单，能通过细菌滤器，是可以在无生命的人工培养基上生长繁殖的最小微生物。引起儿童社区获得性肺炎的支原体主要是肺炎支原体，通过飞沫或气溶胶传播。肺炎支原体感染人体后潜伏2～3周，儿童一般以发热，干咳起病，10%～15%病例发生少量胸腔积液。由于早期没有明显的体征往往容易被家长忽视而得不到及时治疗，且肺炎支原体除引起儿童原发性非典型肺炎外，还可以引起一系列严重的肺外疾病，比如神经系统，血液系统，消化系统等症状。所以肺炎支原体的早期，及时的诊断在临床尤其重要。本研究通过聚合酶链反应PCR技术测定痰液中的MP-DNA，并对检测结果分析，分析如下：

本研究共收集苏州大学附属儿童医院2016年至2018年三年期间5983例下呼吸道感染住院患儿，并对这些患儿进行支原体感染的相关检测。结果如下：MP阳性率为12.4%，年龄中位数为2岁左右，且夏季为发病高峰。既往认为MP感染好发与5岁以上儿童，但随着近来检测手段的提高，众多研究发现5岁以下（特别是两岁左右）儿童MP感染也比较多见，与本研究结果一致5-6。其原因可能是幼儿免疫功能低下，家庭中若有成员感染支原体就容易传染给幼儿：另外夏季高温，在室内人员密集场所，尤其是有空调的场所易引起支原体交叉感染。因此建议两岁左右的幼儿在夏季尽量少去公共场所，防止交叉感染。必要时可以佩戴防护口罩。若家庭成员中有人感冒，也应戴口罩并且多洗手，尽量与幼儿减少接触。

一般肺炎患儿都会有相应的临床表现，如发热，咳嗽，流鼻涕，肺部可以闻及干湿啰音。而支原体感染的患儿临床表现不典型，还可以引起一系列严重的肺外疾病，如以疱疹、斑丘疹、结节性红斑为主的皮肤损害;以呕吐、腹泻和肝功损害为主的胃肠道系统紊乱;心肌炎及心包炎为主的心血管系统病变;以溶血性贫血为主的血液系统损害;以多发性神经根炎、脑膜脑炎及小脑损伤为主的中枢神经系统损害等。本研究发现支原体感染患儿与非支原体感染患儿的临床症状有明显不同。MP阳性患儿更易出现发热症状（P<0.001有统计学意义）说明发热是—个较常见的症状，某些重症支原体感染会引起长期发热，因此长期原因不明的发热患儿也应该考虑到支原体感染。本研究中MP阳性的肺炎患儿较少出现喘息（P<0.001）、流涕（P<0.001）、呕吐/腹泻（P=0.019）、声音嘶哑（P=0.014）等症状，与非MP感染肺炎患儿相比之下P均小于0.05，具有统计学意义。在体格检查方面，与非MP感染的患儿相比，MP阳性患儿更易出现呼吸音降低（P<0.001）有统计学差异，说明MP感染之后常常会引起大叶性肺炎，支气管腔有塑形痰栓堵塞导致管腔通气不畅从而引起呼吸音降低，因此在某些临床肺炎患儿在肺部听诊时出现呼吸音降低也应该考虑到MP感染的可能。本研究中发现MP肺炎患儿较少出现呼吸困难（P=0.007）、气促（P<0.001）、紫绀（P=0.027）等现象，说明MP感染引起的肺炎大多数为轻度肺炎，较少引起呼吸衰竭等重症肺炎的表现。

本研究发现在743名MP阳性儿童中，295名（39.7%）患儿存在混合感染，可能与MP的发病机制有关。MP感染引起肺炎的主要发病机制可能与MP直接侵入和自身免疫反应有关7。MP感染后会引起肺炎患儿免疫功能紊乱甚至低下，因此MP肺炎患儿部分会存在混合感染。在MP阳性儿童中，180例（24.2%）合并病毒感染，164例（22.1%）合并细菌感染，48例（6.5%）同时合并细菌和病毒感染。说明这些情况除了与免疫功能紊乱有关外，还有可能与细菌病毒的特征和流行特点有关。当按年龄分层时，5岁以下的MP阳性儿童比其他年龄段的MP阳性儿童更容易出现混合感染。这也与5岁以下儿童免疫功能未发育完善有关。

综上所述，MP感染在下呼吸道感染患兒中比较常见。夏季是MP感染的高峰季节，建议儿童少去公共场所，在必要时做好防范措施，防止交叉感染。在临床治疗中，如果单一的抗MP感染治疗效果不理想，临床医生应考虑混合感染的可能。