张欢，郑德

(上海中医药大学附属曙光医院，上海200021)

肛瘘是位于肛周皮肤和肛门直肠之间的病理通道，由慢性感染和引流管道的上皮化导致，是临床常见的肛肠疾病。国内肛瘘的发病率占肛肠病的1.7%～3.6%，国外为8%～25%。肛瘘不能自愈，以外科手术为首选治疗方法，通过手术清除内口及其相关的上皮化管道，并保护肛门括约肌功能。但手术治疗易导致肛门功能损伤。近年来，肛瘘的治疗由传统的“开放”理念逐渐向新兴的“封堵”理念转变，手术方式由创伤较大的切除性手术逐渐向微创化发展，许多新技术、新材料、新术式逐渐在临床上开展。现将近年来应用较多的新兴技术综述如下。

1 新型生物支架材料的应用

1.1 纤维蛋白胶 纤维蛋白胶是天然的细胞外基质，通过模拟人体自身凝血反应的最后阶段，形成稳定的纤维蛋白多聚体，在手术中达到创面止血、封闭的目的。纤维蛋白胶治疗肛瘘具有可重复操作、术后恢复快、不损伤括约肌的优势。Cestaro等[1]观察了纤维蛋白胶治疗肛瘘的短期疗效，对26例患者平均随访1年，初始成功率为76.9%，复发率为23%；4例再次应用纤维蛋白胶瘘管闭合，总复发率为7.6%，总成功率为69.2%。Maralcan等[2]观察了纤维蛋白胶治疗肛瘘的长期疗效，对46例患者平均随访4.5年，初始成功率为86.95%，复发率为41.30%；2例再次应用纤维蛋白胶瘘管闭合，总复发率为36.95%，长期总成功率为63.04%；并认为瘘管长度>4 cm且没有分支者较适宜采用纤维蛋白胶治疗。

尽管纤维蛋白胶治疗肛瘘的复发率较高，在临床上仍不失为一种方便、安全的治疗选择。ASCRS肛瘘治疗指南[3]认为，虽然其疗效具有不确定性，但基于对括约肌功能的保护作用，仍可作为肛瘘治疗的选择。

1.2 肛瘘栓 肛瘘栓取材于可吸收的生物材料，通过特殊化处理，去除了可能引起免疫排异反应的成分，完整保留了原有组织的立体纤维支架结构，置入患者体内很快有新生血管和成纤维细胞繁殖，从而达到再生性修复的目的。其优点是创伤少，可重复治疗，肛门功能损伤小。目前临床上常用的肛瘘栓有Surgisis®、Bio-A®和脱细胞异体真皮基质(ADM)。

Johnson等[4]比较了Surgisis肛瘘栓与纤维蛋白胶的疗效，随访3个月，肛瘘栓的治愈率为87%，高于纤维蛋白胶的40%。Ratto等[5]应用Bio-A®治疗11例复杂性肛瘘患者，随访5个月，治疗成功率为72.7%，患者未出现肛门失禁和早期肛瘘栓移位症状。

ADM治疗肛瘘可以针对性进行裁剪，具有良好的契合度。王振军等[6]使用ADM对肛瘘进行填塞治疗，30例患者瘘管愈合时间7～14 d、平均11 d，术后随访3～6个月无复发，治愈率为100%，无肛门畸形，肛门括约肌功能正常。王健诚等[7]采用ADM治疗肛瘘50例，术后随访6～12个月，一期总治愈率88%，未出现肛门狭窄和肛门畸形。于锦利等[8]采用ADM疝补片填塞治疗肛瘘23例，随访3个月，治愈率87.0%，无并发症，无肛门失禁。

应用生物材料封闭内口和填充瘘管，具有微创、愈合迅速、不影响肛门功能和外观等优点，但仍有成功率不确定、复发率高、费用昂贵等缺点。

2 保留括约肌的新术式

2.1 黏膜瓣推移术 该术式通过切除瘘管内口及其周围坏死组织，将游离的切口上方的直肠黏膜肌瓣或切口下方的肛管皮瓣覆盖在内口上封闭瘘管，使肠腔内容物或细菌无法进入瘘管，促使外侧瘘管管道逐渐萎缩直至闭合。

Soltani等[9]对1654例接受直肠黏膜瓣推移术的肛瘘患者进行分析，发现隐窝腺肛瘘的成功率为80.8%、肛门失禁率为13.2%，而克罗恩病肛瘘的成功率为64.0%、肛门失禁率为9.4%。Goos等[10]对77例不同病因引起的肛瘘进行黏膜瓣推移修复，一期愈合率为57.7%,平均复发时间是27个月；不同病因的肛瘘复发率有明显差异，肛隐窝感染肛隐窝感染、炎症性肠病、肿瘤治疗后患者的平均复发时间分别为51、11、43个月。

黏膜瓣推移术的前提是肛瘘不伴有急性炎症或脓肿，操作关键是瓣膜切取的厚度、形状。其优点是可完整保留肛门括约肌，疗效确切，手术适应证较广，术后并发症较少，即使术后复发仍可再次修复。其缺点是操作难度较大，容易发生术后感染开裂。

2.2 括约肌间瘘管结扎术(LIFT) 该术式经括约肌间隙入路，确认括约肌间瘘管后，紧靠内括约肌结扎瘘管以实现内口关闭，并切除部分括约肌间的瘘管，清除其余瘘管组织，缝合修补外括约肌缺损。

Rojanasakul等[11]报道，18例肛瘘患者接受LIFT治疗后，平均治愈时间为4周，治愈率94.4%，随访3个月未出现肛门功能异常。Shanwani等[12]采用LIFT治疗45例肛瘘患者，一期愈合率为82.2%，中位随访时间9个月，复发率为17.7%，无肛门失禁发生。

在临床应用过程中，也有学者对LIFT术进行了改进。Ellis[13]在LIFT术基础上提出了Bio LIFT术，联合生物材料在括约肌间置入无排斥生物补片充当生理屏障，起到增强抗感染的作用，从而提高治愈率。王振军等[14，15]将LIFT术与ADM结合，提出了LIFT-Plug术，在LIFT术的基础上经过远端瘘管填充ADM，该方法保留了LIFT和Bio LIFT微创和切除感染源的优点，避免了LIFT和Bio LIFT将瘘管开放愈合时间长的缺点，缩短了愈合时间。

LIFT术的治愈率目前文献报道结果差异较大，从39.8%至94.4%[16]。该术式要求术者具有良好的解剖知识，能正确定位括约肌间隙并识别内外括约肌；在内括约肌平面闭合内口时，技术操作难度较大；对于急性炎症期肛瘘患者，病变周围组织水肿且脆弱，结扎贴近内括约肌的瘘管时(或瘘管较大时)容易撕裂，达不到封闭感染源作用，易引起复发。

3 新仪器设备的应用

3.1 激光瘘管闭合术 该技术使用新发明的径向发射激光探针，以环状的形式发射激光，使能量均匀作用于瘘管的上皮组织，破坏上皮细胞，促使瘘管组织变性、收缩闭合。整个操作过程在瘘管内，热损伤可控(激光穿透深度约4 mm)，几乎无括约肌损伤，最大限度降低发生失禁的风险。

Oztürk等[17]采用激光瘘管闭合术治疗50例肛瘘患者，随访2～18个月，手术成功率为82%。Giamundo等[18]采用该技术治疗复杂性肛瘘45例，随访6～46个月(中位随访时间30个月)，一期愈合率为71.1%，未发生术后失禁。Wilhelm等[19]对激光瘘管闭合术的中长期疗效进行回顾性分析，对117例复杂性肛瘘患者随访6～60个月(中位随访时间25.4个月)，一期愈合率为64.1%，继发性愈合率为88.0%，未发生大便失禁。

激光瘘管闭合术作为一种新型全保留括约肌术式，具有操作简便、创伤小、术后疼痛轻、恢复快及肛门功能保护好的优点，即使手术失败亦不影响后继术式的选择，但对高位复杂性肛瘘、瘘管管径较粗大肛瘘的治疗存在局限性。操作时需注意瘘管必须为“成熟”的管壁，最佳长度为4 cm左右，<2 cm者不宜应用；瘘管孔径不宜过大，否则管壁上皮组织烧灼不全，会影响闭合效果。

3.2 视频辅助下肛瘘治疗技术(VAAFT) VAAFT结合了内镜手术与微创的治疗理念，能在可视情况下明确内口及瘘管走行，通过内镜处理瘘管，无需瘘管切开或者瘘管切除，手术伤口较小，不会导致术后肛门失禁等并发症，而且能够提高患者的满意度和减轻手术瘢痕[20]。

Meinero等[21]首次报道了采用VAAFT治疗136例复杂性肛瘘，其中98例患者随访6个月以上，无严重并发症发生，术后2～3个月内72例获得一期愈合，认为VAAFT是一种安全和微创的技术。Seow-En等[22]采用该方法治疗41例肛瘘，术后平均随访34个月，一期愈合率为70.7%；12例术后复发或未愈合，重新接受了VAAFT治疗，二次愈合率为83.3%，复发2例。国内吕亮等[23]采用该方法治疗33例肛瘘，术后随访4～15周，一期愈合率87.9%，复发率为6.1%，无术后排便失禁。Emile等[24]对VAAFT治疗肛瘘的有效性和安全性进行Meta分析，认为VAAFT对于复杂性和高位肛瘘是一种有效的诊断工具和安全的治疗方法，VAAFT术后复发可能与以往的瘘管手术以及封闭内部开口的方法有关。

VAAFT通过内镜处理瘘管，具有手术创伤小、术后恢复快，对肛门括约肌影响小等优势。但该手术的适应证较严格，瘘管过于弯曲或者马蹄形肛瘘不适合采用该方法；采用的内镜为硬质镜管，操作起来不够方便，需要进一步改进。

4 干细胞疗法

脂肪源性干细胞(ASCs)能够限制炎症进展及分化不同细胞促进组织再生。ASCs治疗肛瘘的主要操作步骤包括：瘘管内口的定位，瘘管管道机械清创(刮除)，生理盐水冲洗管道，缝合封闭内口并检测，内口周围及瘘管壁注射干细胞。ASCs治疗肛瘘能够完全保留肛门括约肌，具有创伤小、修复快的优点。

Herreros等[25]采用随机、单盲法治疗183例复杂肛瘘患者，单纯2 000万单位干细胞注射64例，2 000万单位干细胞加纤维蛋白胶注射60例，纤维蛋白胶注射59例，平均随访1年，治愈率分别为57.1%、52.4%、37.3%，三组治愈率比较差异无统计学意义。Lobascio等[26]采用MYSTEM®EVO技术从自体脂肪组织中快速分离ASCs，治疗复杂性经括约肌间肛瘘1例，治疗后瘘管闭合，术后随访1年未复发。提示MYSTEM®EVO技术分离自体ASCs治疗高位或复杂性经括约肌间肛瘘的应用潜力巨大。

采用ASCs治疗肛瘘，瘘管管道清创、内口及瘘管壁上注射干细胞时存在操作技术上的难度，且治疗费用昂贵。目前相关研究尚处于初级阶段，大多是单中心、小样本的回顾性病例报告，缺乏标准化的ASCs培养体系及治疗流程，其疗效及安全性仍需进一步证实。

5 小结

新兴技术的应用在很大程度上提高了肛瘘尤其是复杂性肛瘘的治愈率，减少了肛门狭窄、肛门缺损畸形、肛门失禁等后遗症或并发症的发生，改善了患者的生活质量。然而没有一种新技术能适用于所有类型的肛瘘，需要综合考虑患者肛瘘的特点、整体健康状况、经济条件等因素，针对不同患者制定个体化的治疗方案，在肛瘘根治与括约肌功能保护之间取得平衡。医生也要根据自己对术式、设备的熟练熟悉程度，合理选择最有利患者的治疗方法。面对新兴的肛瘘治疗技术，不能盲目追求手术根治而忽视其可能引起的严重不良后果，需要在临床实践中加以验证并改良，发挥新技术的优势。